Como abordar a influenza no inverno?

Em casos de gripe, a internação hospitalar é indicada em pacientes com alto risco de evolução para síndrome respiratória grave e pacientes em síndrome respiratória aguda grave. Já o seguimento ambulatorial é indicado para quadros benignos em indivíduos hígidos não necessitam de consulta de retorno.

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Em mais uma publicação de conteúdos compartilhados do Whitebook, vamos revisar a apresentação clínica e a abordagem diagnóstica da gripe, também conhecida pela comunidade médica como influenza.

Apresentação clínica da influenza

Principais queixas agudas (síndrome gripal)

Mal-estar

Astenia

Mialgia

Cefaleia frontal e retro-orbital

Tosse

Obstrução nasal

Rinorreia com coriza hialina

Anorexia

Náuseas

Odinofagia

Taquicardia

Lacrimejamento e/ou olhos vermelhos

A síndrome febril não é obrigatória, mas pode aparecer de forma súbita com temperaturas entre 37,8-40°C e durar em torno de três dias. Comumente, a influenza apresenta resolução espontânea em aproximadamente sete dias, porém as manifestações clínicas como tosse, mal-estar e fadiga podem permanecer por semanas.

Pacientes não costumam apresentar alterações no exame físico, exceto por taquicardia e, em quadros mais graves, alterações na ausculta pulmonar, como estertores crepitantes, evidenciando a presença de infiltrados pulmonares.

Síndrome respiratória aguda grave:

• Quadro grave de influenza, que pode ser causado tanto por uma pneumonia viral quanto por associação com pneumonia bacteriana;
• Manifesta-se por:
  • Taquipneia;
  • Dispneia; 
  • Estertoração pulmonar e sibilos;
  • Dor pleurítica;
  • Dor abdominal;
  • Pode apresentar manifestações hemorrágicas.

Fatores de risco para evolução desfavorável:

• Portadores de doença pulmonar crônica (asma, DPOC, fibrose pulmonar e outros);
• Portadores de insuficiência cardíaca;
• Portadores de doença renal crônica; 
• Hepatopatas;
• Diabéticos;  
• Obesidade mórbida; 
• Imunossuprimidos;
• Extremos etários (> 65 ou < 5 anos, especialmente menores de 2 anos);
• Gestantes ou puérperas (até 2 semanas pós-parto);
• Portadores de hemoglobinopatias;
• Portadores de alterações metabólicas (ex.: mitocondriais) ou neurológicas (ex.: epilepsia, AVE, retardo mental);
• Uso crônico de ácido acetilsalicílico em < 19 anos (risco de síndrome de Reye ).

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Abordagem diagnóstica da influenza

Durante um surto de gripe, o diagnóstico clínico de gripe apresenta bom rendimento nos pacientes com < 65 anos, que não apresentam alto risco de complicação, que não requerem internação hospitalar e que já foram submetidos à avaliação para covid-19,  dispensando qualquer exame complementar.

A possibilidade da confirmação do diagnóstico de influenza por testes laboratoriais tem importância não apenas para fins de vigilância epidemiológica como também para auxílio em situações individuais, para orientar a decisão de introduzir antivirais ou antimicrobianos em pacientes de risco, assim como nas medidas de controle de infecção associadas aos cuidados à saúde em ambiente hospitalar.

Mesmo fora do período de inverno, casos esporádicos não demandam detecção viral para influenza, dado o caráter autolimitado da infecção, salvo em vigência de síndrome respiratória aguda grave ou em casos de importância epidemiológica ou diagnóstico pandêmico.

Exames laboratoriais: hemograma completo, eletrólitos, função renal, função hepática, PCR, gasometria arterial  e lactato. Indicados em casos de influenza ou suspeita de influenza com evolução para síndrome respiratória aguda grave, que demanda internação hospitalar. Pacientes com suspeita de encefalopatia devem ser submetidos à punção lombar e pesquisa do vírus.

• Resultados:
  
  • Hemograma pode evidenciar leucopenia com linfopenia e trombocitopenia (típicos de infecção viral);
  • Gasometria arterial pode revelar hipoxemia nos casos de evolução grave.

Radiografia de tórax:

• Indicada em casos de influenza ou suspeita de influenza com alterações ao exame físico e/ou evolução para síndrome respiratória aguda grave;
• Pode indicar a presença de infiltrado pulmonar multifocal ou difuso em vidro fosco, padrão de infiltrado intersticial ou consolidação lobular ou segmentar, sendo impossível a distinção de pneumonia bacteriana.

Detecção viral:

• Com base no Guia de Vigilância Epidemiológica, do Ministério da Saúde, está indicada a coleta de secreção nasofarí­ngea (preferencialmente entre o terceiro e o sétimo dia do início dos sintomas) para detecção viral em todos os pacientes com suspeita de síndrome respiratória aguda grave (apresentando ou não fator de risco para complicações);
• O exame confirmatório para infecção por influenza é a RT-PCR  ou a cultura de secreções de orofaringe, mas não estão amplamente disponíveis;
• Testes rápidos (QuickVue Influenza A+B®; ZstatFlu®) são comercializados atualmente e apresentam alta sensibilidade e especificidade.

Hemocultura: Deve ser solicitada em todo paciente com suspeita de síndrome respiratória aguda grave para diagnóstico diferencial com pneumonia bacteriana ou pelo risco de infecção bacteriana concomitante.

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