O uso de rivaroxabana na tromboprofilaxia pós-Covid-19

A diversidade das manifestações clínicas da Covid-19 segue sendo gradualmente avaliada de forma a possibilitar intervenções que permitam o tratamento adequado frente às infecções por SARS-CoV-2. Uma das questões consiste no risco de eventos trombóticos após a alta em pacientes previamente hospitalizados com Covid-19. Durante a internação, recomenda-se o uso de anticoagulantes por via parenteral durante a hospitalização, mas o papel da tromboprofilaxia prolongada nessa população permanece desconhecido. Sugere-se que os eventos tromboembólicos variam de 1 a 7,15% dos casos de pós-Covid-19 previamente internados, e o risco cai para < 46% em pacientes que recebem anticoagulação profilática após alta.

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Análise recente

Um estudo multicêntrico do tipo ensaio clínico randomizado, inédito em território brasileiro e na literatura científica, foi realizado por Ramacciotti et al. (2021) no período de 8 de outubro de 2020 a 29 de junho de 2021, e denominado estudo MICHELLE. De forma a esclarecer a hipótese de uso de rivaroxabana como efeito benéfico na tromboprofilaxia após hospitalização para Covid-19, o ensaio clínico foi desenvolvido em 14 centros médicos com a inclusão pacientes com elevado risco para tromboembolismo venoso (score ≥ 4 ou 2-3 com D-dímero > 500 ng/mL, de acordo com o International Medical Prevention Registry on Venous Thromboembolism – IMPROVE). Os pacientes comprovadamente positivos para infecção por SARS-CoV-2, e internados por no mínimo 3 dias, foram aleatoriamente divididos em um grupo que recebeu rivaroxabana 10 mg/dia ou nenhuma anticoagulação pelo período de 35 dias.

O desfecho primário para avaliação da eficácia do uso do medicamento em análises do tipo intenção para tratamento foi composto de tromboembolismo venoso sintomático ou fatal, tromboembolismo venoso assintomático bilateral detectado por ultrassonografia com doppler de membros inferiores e angiograma pulmonar por tomografia computadorizada, tromboembolismo arterial sintomático e morte cardiovascular até o 35o dia da avaliação. De 997 pacientes rastreados, 320 atendiam aos critérios de inclusão e foram divididos em dois grupos de 160 indivíduos (grupo intervenção e grupo controle). Todos esses pacientes receberam doses padrões de heparina (enoxaparina 40 mg/dia por via subcutânea, heparina não fracionada 5.000 UI 2-3x/dia, ou fondaparinux 2,5 mg/dia) durante a hospitalização. Desses pacientes incluídos, 165 (52%) estiveram em cuidados intensivos durante a hospitalização, 121 (38%) apresentaram score IMPROVE de 4 ou mais, e 197 (62%) eram compatíveis com score IMPROVE de 2-3 e níveis elevados de D-dímeros. Dois pacientes foram excluídos do estudo por descontinuidade ou não assinatura do termo de consentimento. Os pacientes eram reavaliados em consulta ambulatorial nos dias 7 e 35 após alta hospitalar e também foram orientados a contatar a equipe médica em caso de intercorrências.

Achados

O desfecho primário ocorreu em 5 (3%) dos 159 pacientes pertencentes ao grupo que recebia rivaroxabana e 15 (9%) dos 159 indivíduos do grupo controle (sem coagulação), representando risco relativo (RR) de 0,33 (IC 95% 0,12-0,90, p = 0,0293) com redução do RR de 67%. Nenhuma intercorrência significativa quanto a sangramento foi observada. Reações alérgicas ocorreram em dois (1%) pacientes no grupo intervenção.

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Tais achados sugerem que a tromboprofilaxia com ribaroxabana 10 mg/dia por 35 dias após hospitalização por Covid-19 favorecem melhores desfechos clínicos do que o não uso de medidas anticoagulação.

Dados adicionais do estudo podem ser avaliados na referência abaixo.

Referências bibliográficas:

• Ramacciotti E, Barile Agati L, Calderaro D, Aguiar VCR, Spyropoulos AC, de Oliveira CCC, Lins Dos Santos J, Volpiani GG, Sobreira ML, Joviliano EE, Bohatch Júnior MS, da Fonseca BAL, Ribeiro MS, Dusilek C, Itinose K, Sanches SMV, de Almeida Araujo Ramos K, de Moraes NF, Tierno PFGMM, de Oliveira ALML, Tachibana A, Chate RC, Santos MVB, de Menezes Cavalcante BB, Moreira RCR, Chang C, Tafur A, Fareed J, Lopes RD; MICHELLE investigators. Rivaroxaban versus no anticoagulation for post-discharge thromboprophylaxis after hospitalisation for COVID-19 (MICHELLE): an open-label, multicentre, randomised, controlled trial. Lancet. 2021 Dec 15:S0140-6736(21)02392-8. doi: 10.1016/S0140-6736(21)02392-8