Quando iniciar anticoagulação após AVC relacionado à fibrilação atrial (FA)?

Pacientes com acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) relacionados à fibrilação atrial (FA), têm indicação de anticoagulação, porém o melhor momento para seu início não está bem definido. O risco de recorrência é maior nos primeiros dias após o evento (20% recorrem em até 11 dias), porém o risco de transformação hemorrágica também é maior nesses primeiros dias, sendo maior ainda para os AVCi relacionados a FA, e as recomendações dos guidelines são baseadas na opinião de especialistas. Na prática, a decisão do momento de início acaba sendo definida caso a caso, baseado na avaliação do médico assistente.

Foi feito então um estudo para avaliar o início precoce da anticoagulação com enfoque em desfecho funcional, eventos isquêmicos recorrentes e complicações hemorrágicas, assim como possíveis preditores para estes desfechos.

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Método do estudo e população envolvida

Foi estudo unicêntrico (realizado com pacientes de centro de tratamento de AVC), retrospectivo, que avaliou benefícios e riscos de anticoagulação precoce em pacientes com AVCi relacionado a FA. A hipótese foi que anticoagulação precoce traria melhora de desfecho funcional e diminuição da recorrência de AVCi em 3 meses, sem aumento de complicações hemorrágicas significativas. Os pacientes foram divididos em três grupos: o primeiro com início de anticoagulação nos dias 0 a 4 a partir do evento, o segundo com início nos dias 5 a 14 e o terceiro sem anticoagulação até o dia 14.

Foram incluídos todos os pacientes com AVCi relacionado a FA de forma consecutiva entre janeiro de 2017 e dezembro de 2019. Foram excluídos pacientes com valva mecânica, endocardite, mixomas e os que foram a óbito em até 72 horas do AVC (pacientes muito graves, nos quais a anticoagulação não foi considerada).

O status funcional foi avaliado antes e após o AVC pela escala de Rankin modificada e a gravidade do AVC pelo NIH Stroke Scale, as tomografias de entrada e de controle (geralmente entre 24 e 72 horas) foram revisadas em relação a localização, tamanho do AVC e transformação hemorrágica. O período de seguimento foi de 3 meses.

O desfecho primário foi desfecho funcional favorável (escala de Rankin modificada de 0 a 2 ou semelhante a antes do evento, caso já alterada previamente), recorrência de eventos isquêmicos (novo AVC ou acidente isquêmico transitório (AIT) ou eventos embólicos periféricos) e ocorrência de complicações hemorrágicas (sangramento intracraniano ou extracraniano) após início da anticoagulação.

Resultados

Foram avaliados 395 pacientes, com idade média de 80 anos e maioria (64%) do sexo feminino, 82% não tinham alteração neurológica prévia. Do total, 62,5% já tinha diagnóstico de FA, sendo que 82,5% tinham CHADSVASC > 4 e 58,7% estavam em uso de anticoagulante. O risco de sangramento pelo HASBLED era alto (3-5) ou muito alto (> 5) em 88,1%. 

Em relação ao evento, o NIHSS médio na admissão foi 13 e após 24 horas foi 8. A maioria dos AVCs ocorreu na circulação anterior e o tratamento de reperfusão foi realizado em 68,1%, sendo que 54 receberam trombólise endovenosa, 130 trombectomia mecânica e 85 ambos os tratamentos. Em relação ao início da anticoagulação, 288 pacientes (72,9%) foram anticoagulados no hospital, sendo 45,8% com anticoagulantes orais diretos (DOAC), 32,6% com heparina seguida de DOAC e 7,6% com heparina seguida de antagonistas da vitamina K (AVK). Quanto ao tempo de início da anticoagulação, 33,9% começaram até o quarto dia, 25,3% do dia 5 ao 14 e 40,8% não estavam anticoagulados no dia 14 pós evento. Os scores CHADS2VA2SC e HASBLED não tiveram diferença entre os grupos.

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Pacientes com scores menores na escala de Rankin (p=0,023), os com FA valvar (p=0,020) e os que faziam uso de anticoagulação previamente (p=0,046) começaram a anticoagulação mais precoce. Início mais tardio foi relacionado a NIHSS mais altos na admissão, em 24 horas e na alta, apresentação clínica mais grave, realização de trombectomia mecânica e AVC extenso pelo tomografia. Pacientes com alteração segmentar do ventrículo esquerdo também anticoagularam mais precocemente. 

Em relação aos desfechos:

• Desfecho neurológico favorável em três meses ocorreu em 40,2% dos pacientes e quanto mais tardio o início da anticoagulação menor a probabilidade de desfecho favorável. Início entre 5 e 14 dias em comparação a 0 e 4 dias teve como OR 0,47 (IC95% 0,23-0,94, p=0,033) e os fatores associados a melhores desfechos na análise multivariada foram idade menor, níveis de hemoglobina mais altos, NIHSS mais baixo em 24 horas e ausência de recorrência de eventos isquêmicos. 
• Recorrência de eventos isquêmicos foi encontrada em em 8,3% (33) dos pacientes, sendo AVC/AIT em 25 e embolia sistêmica no restante (o mais comum foi oclusão arterial aguda de membros, em 7 pacientes). A maioria desses eventos ocorreu no primeiro mês (72,7%), sendo 27,3% na primeira semana e o risco foi maior nos pacientes com anticoagulação mais tardia: pacientes sem anticoagulação em 14 dias comparado a início entre 0 e 4 dias tiveram OR de 3,26 (IC95% 1,29-8,22, p 0,012) e comparado a início entre 5 e 14 dias tiveram OR de 8,16 (IC95% 1,76-37,9, p 0,007). Início entre 5 e 14 dias comparado a 0 a 4 dias não teve diferença estatística. Preditores identificados foram aumento de bilirrubina (motivo ainda desconhecido) e de hemoglobina glicada. O score CHADS2VA2SC não teve associação com recorrência de eventos.
• Complicações hemorrágicas ocorreram em 48,9% dos pacientes, sendo hemorragia intracraniana em 37,2%, (maioria (86,4%) classe I de Heidelberg) e 67,4% nas primeiras 72 horas. Desses casos, 93,2% ocorreram antes do início da anticoagulação, com atraso no seu início. Hemorragia extracraniana ocorreu em 17,7% dos pacientes, sendo a maioria (67,1%) também antes do início da anticoagulação. O desfecho de sangramento após início da anticoagulação ocorreu em 10,8% dos pacientes e incluiu 10 pacientes com sangramento intracraniano (apenas 3 sintomáticos) e 23 com sangramento extracraniano, sendo 26% com sangramento maior. Preditores de sangramento foram níveis de plaquetas aumentados (talvez por viés de seleção já que tendemos a não anticoagular pacientes plaquetopênicos) e pior função renal. Não houve associação do HASBLED com sangramento.

Conclusão

Este foi estudo retrospectivo que mostrou benefício da anticoagulação mais precoce após ocorrência de FA, tanto em relação a funcionalidade (desfecho neurológico favorável), quanto em relação a recorrência de eventos. A ocorrência de sangramento em 10% dos pacientes, sabidamente relacionado a pior desfecho neurológico, ocorreu majoritariamente nos que tiveram início de anticoagulação entre 0 e 4 dias, e não comprometeu o benefício do início mais precoce da anticoagulação neste estudo.

A anticoagulação foi iniciada mais tardiamente em pacientes mais graves e com AVCs mais extensos, o que pode ter contribuído como fator de confusão e nos resultados da análise, já que foi estudo não randomizado. Além disso, houve baixo número de eventos, o que diminui o poder estatístico do estudo.

A decisão de iniciar a anticoagulação em pacientes com AVCi relacionado a FA ainda é um desafio, já que os dados observacionais são incertos e altamente dependentes da decisão do médico assistente. Porém, este estudo reforça possível benefício de seu início precoce, o que deve ser confirmado em breve, já que há alguns estudos randomizados em andamento.

Referências bibliográficas:

• Matos-Riberio J, et al. Early anticoagulation in atrial fibrillation-related acute ischaemic stroke: efficacy and safety profile. J Neurol. 2021. doi: 10.1007/s00415-021-10788-z.