Infecção de cateter venoso central: Atualização na prevenção 

Um relatório de vigilância realizado em 2020 em países europeus indica uma taxa de 4,9 episódios por 1.000 dias de cateter entre pacientes internados em terapia intensiva com mais de dois dias de internação hospitalar. Um fator estrutural que determina o risco de complicações infecciosas do cateter é o local de inserção. 

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Evidências

O ensaio 3SITES, publicado em 2015, comparou a taxa de infecção de cateter de acordo com o sítio escolhido — subclávia, jugular ou femoral. Cada cateter do estudo foi enviado para análise microbiológica após a remoção, juntamente com uma coleta de sangue periférico. Os resultados foram inequívocos: entre 3.471 cateteres randomizados, o sítio da subclávia apresentou a menor taxa de infecções, enquanto não houve entre jugular e femoral. Entretanto, a vantagem da subclávia na redução de infecções veio acompanhada de um aumento de 1% nas complicações — pneumotórax ou punção arterial.  

Na década que se seguiu a este ensaio histórico, várias práticas em torno do cateterismo venoso central mudaram, reduzindo complicações infecciosas e não infecciosas. Os procedimentos de preparação da pele antes da inserção do cateter são mais bem definidos, por exemplo. O estudo CLEAN mostrou que a clorexidina alcoólica a 2%, em comparação com a iodopovidona alcoólica a 5%, reduziu significativamente o risco de infecção relacionada com cateter, fazendo com que a clorexidina passasse a ser o padrão.  

As técnicas de inserção guiadas por ultrassom são agora recomendadas por diretrizes e tornaram-se a norma em muitos centros, o que evita complicações mecânicas, mas pode aumentar o risco de infecção, especialmente se os protocolos de higiene não forem rigorosamente seguidos. 

Finalmente, numerosos estudos demonstraram a superioridade dos cateteres impregnados por clorexidina quando comparados ao padrão na redução do risco de infecção, e a sua utilização também passou a recomendada nas últimas diretrizes. 

Todos esses novos conhecimentos podem ter alterado o risco de infecção em diferentes locais de inserção, levantando a questão: será que as evidências de 2015 permanecem atuais?  

Estudo recente 

O estudo REAREZO buscou responder essa questão ao fazer uma grande vigilância em hospitais franceses. A análise incluiu mais de 55.000 cateteres inseridos entre 2018 e 2022 que foram enviados para análise microbiológica pelos médicos assistentes. O tamanho da amostra do estudo é impressionante, e os resultados são tranquilizadores em uma perspectiva de qualidade de atendimento. 

Metodologia 

Nos 193 centros participantes, a incidência geral de IPCS-CVC infecção foi inferior a 1 por 1.000 dias de cateter. As taxas de IPCS- CVC foram semelhantes entre os sítios de punção, embora com intervalos de incerteza que incluem diferenças clinicamente significativas. A colonização do cateter ocorreu com menos frequência na subclávia. Os pesquisadores usaram técnicas estatísticas apropriadas para ajustar as diferenças mensuráveis nas características do paciente entre os locais de inserção. 

Infelizmente, nenhuma técnica analítica pode ajustar o que não foi medido: a maioria dos cateteres no período do estudo (71.314 de 126.997) não foi enviada para cultura microbiológica da ponta e, portanto, foi excluída das análises. A proporção de cateteres enviados para cultura diferiu pelo local de cateterização. De todas as inserções, 40% dos cateteres jugulares, 48% dos subclávios e 56% dos femorais foram enviados para cultura e incluídos no estudo. Isso pode ter levado a um viés de seleção. Além disso, a frequência de coleta de hemocultura em cada local é desconhecida, um fator que pode ter influenciado a taxa de infecções da corrente sanguínea diagnosticadas. Isso limita a força das conclusões que podem ser tiradas do estudo, como os próprios autores reconhecem. 

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Resultados 

Afinal, o local de inserção ainda importa? Os autores acreditam que sim. A veia subclávia segue sendo considerada o local preferido para a prevenção de infecções da corrente sanguínea. No entanto, a vantagem em termos de infecções é modesta e a escolha do sítio de punção deve ser individualizada, como vamos discutir a seguir.  

Para cateterismos de muito curta duração, o risco de infecção é próximo de zero e, assim, o risco de complicações mecânicas imediatas com a via subclávia torna-se então inaceitável. Para cateterismos muito urgentes, a via femoral permite que um cateter de grande porte seja inserido de forma rápida e fácil e permite a cateterização arterial no mesmo campo estéril, permitindo o monitoramento contínuo da pressão arterial e coleta repetida de sangue. A via subclávia não é recomendada para colocação de cateter de terapia de substituição renal devido ao risco de estenose venosa, para preservar a rede vascular. A veia subclávia também é geralmente contraindicada em pacientes com distúrbios de coagulação primários ou secundários devido ao risco de punção não compressível da artéria subclávia. 

Finalmente, a cateterização subclávia também não é indicada em casos de hipoxemia grave, ou em qualquer situação em que o estado respiratório seja precário ou instável, devido ao risco de pneumotórax. Uma alternativa à via subclávia poderia ser a veia jugular em abordagem proximal, combinando as vantagens da via jugular interna (menos complicações mecânicas potencialmente graves) e da via subclávia (menor risco de infecção).