Antibioticoterapia profilática em procedimentos urológicos: novas recomendações  

Em cirurgias urológicas, a infecção do sítio cirúrgico pode acometer desde a incisão até órgãos e espaços adjacentes e possuem uma incidência de até 38% em pacientes no período pós-operatório. Vários fatores contribuem para o seu aparecimento como o grau de contaminação do próprio procedimento, tempo cirúrgico, presença de comorbidades, estado clínico de cada paciente e a realização adequada de antibioticoterapia profilática. 

A implementação de medidas preventivas pode diminuir em até 50% os casos de infecção pós-operatória. 

Medidas gerais incluem regras estritas de higiene de sala cirúrgica e material cirúrgico, restrição de pessoas na sala de operação, uso de material e vestimenta adequadamente estéreis e profilaxia específica com antimicrobianos. 

Uma grande consideração que se deve levar em conta é o fato do aumento do crescimento de bactérias resistentes devido ao uso inadvertido e inadequado de antibióticos, um problema atualmente reconhecido pela Organização Mundial da Saúde (OMS), levando a uma urgência de implementação de protocolos de antimicrobianos de forma otimizada e distinta. 

As recomendações a seguir foram determinadas a partir de revisões vastas da literatura. 

Recomendações específicas 

A administração de antibióticos de forma preventiva é realizada em pacientes sem história de infecção ativa e tem como objetivo manter níveis acima da mínima concentração do medicamento que iniba a ação dos agentes infecciosos. Em cirurgias urológicas especificamente, o sítio cirúrgico já é considerado infectado, uma vez que vias urinárias e em alguns casos os intestinos são manipulados, além da utilização rotineira de drenos e cateteres que servem como instrumento de maior risco de disseminação de infecção. 

A decisão da administração de antibioticoterapia profilática, deve ser individualizada, sempre pesando o custo-benefício de cada situação. 

Os antibióticos devem ser administrados preferencialmente por via venosa, porém podem ser administrados também por via oral ou em irrigações tópicas de rotina e devem sempre ser administrados antes da realização da incisão cirúrgica e o tempo de infusão deve ser feito de acordo com a farmacocinética e farmacodinâmica de cada medicação para que se assegure uma concentração tecidual satisfatória antes da realização da incisão ou manipulação e que essa concentração mantenha-se adequada durante todo o procedimento. 

Múltiplos guidelines recomendam a administração inicial 60 minutos antes da incisão para a maioria dos antibióticos e 60 a 120 minutos para vancomicina e fluroquinolonas. 

Estudos retrospectivos demonstraram que a antibioticoterapia profilática reduz eficazmente infecções no sítio cirúrgico principalmente se utilizados agentes de meia vida acima de 4 horas e que uma dose única da medicação se mostrou tão eficaz quanto o esquema de três dias, além de diminuir a incidência do desenvolvimento de bactérias resistentes. Em contrapartida, antibióticos de meia vida curta podem falhar em manter níveis séricos adequados para profilaxia, porém existem poucas evidências de benefícios da readministração de antibiótico durante a cirurgia, doses repetidas devem ser realizadas em cirurgias longas, acima de 4 horas ou que excedam duas meias vidas do antibiótico. 

Não existe estudos que comprovem a necessidade de ajuste de dose de antibiótico em relação ao peso e a massa corpórea de cada paciente, as recomendações atuais são baseadas em revisões de guidelines e opiniões de especialistas. 

Não existe atualmente recomendação para administração de nova dose de antibiótico após o fechamento da pele ou ao fim de um procedimento endoscópico mesmo quando houver colocação de dreno ou quando a cirurgia for potencialmente contaminada. Essas recomendações também são suportadas por estudos randomizados dentro de diversas outras especialidades cirúrgicas como ortopedia, cardiologia, ginecologia, cabeça e pescoço e procedimentos gastrointestinais. 

Lembrando sempre que a administração de antibióticos de forma profilática deve seguir recomendações específicas de acordo com o tipo de procedimento como por exemplo evitar o uso de fluoroquinolonas em estudos hemodinâmicos devido aos altos índices de resistência bacteriana; em biópsias transretais de próstata a profilaxia deve ser realizada por 1 a 3 dias começando entre 12 e 2 horas antes do procedimento e biópsias transperineais uma única dose de cefazolina é recomendada.  

Em uretrocistoscopia, antibioticoterapia profilática é somente recomendada para pacientes com risco aumentado de desenvolver bacteremia, não sendo indicado para pacientes com cultura negativa. Procedimentos de litotripsia extracorpórea, a profilaxia só é recomendada para pacientes com bacteremia e para ureterolitotripsia a recomendação é de uma dose única no período pré-operatório, assim como na nefrolitotomia percutânea. Nas ressecções transuretrais de próstata (RTU) a profilaxia é recomendada para todos os pacientes. 

Mensagem prática 

O uso da antibioticoterapia profilática em cirurgias urológicas é fundamental para um excelente desfecho cirúrgico minimizando complicações, porém não deve ser realizada de forma randômica, empírica ou apenas por motivações comerciais, sem seguir as evidências científicas robustas. O uso da profilaxia em procedimentos urológicos possui vasta literatura visando considerar não apenas as características inerentes ao procedimento como também fatores relacionados ao paciente, como por exemplo existência de bacteriúria no pré-operatório ou mal formações do trato urinário.