Os inibidores de integrase (INI) são uma classe de antirretroviral que contém medicamentos altamente eficazes, muito bem tolerados e com poucos eventos adversos. Por esses motivos, rapidamente se tornaram primeira linha de tratamento em praticamente todos os consensos ao redor do mundo.
Entretanto, com a expansão de seu uso, sua associação com ganho de peso significativo tornou-se uma preocupação para os profissionais de saúde envolvidos com o cuidado de pessoas vivendo com HIV. Ganho de peso excessivo pode estar associado a consequências deletérias na saúde cardiovascular e a dificuldades de adesão.
Outra preocupação é a segurança do uso de INI em mulheres em idade fértil. Relatos iniciais associaram a ocorrência de defeitos de tubo neural em filhos de mulheres que estavam em uso dessa classe de antirretrovirais. Resultados posteriores não confirmaram esses achados, mas o alerta permanece.
Uma sessão apresentada por membros da Organização Mundial de Saúde (OMS) na 24th International AIDS Conference discutiu justamente essa questão, mostrando resultados de 3 grandes estudos que investigaram a associação do uso de DTG e TAF e ganho de peso, obesidade, síndrome metabólica e desfechos neonatais.
Os estudos apresentados: ADVANCE, DOLPHIN 2 e NAMSAL
A sessão mostrou resultados de 3 ensaios clínicos randomizados conduzidos em diferentes países africanos e que comparavam esquemas de antirretrovirais em pacientes virgens de tratamento.
O ADVANCE foi conduzido na África do Sul e avaliou os regimes de TDF + FTC + DTG, TAF + FTC + DTG e TDF + FTC + EFV. O NAMSAL comparou a administração de TDF + 3TC + DTG com TDF + 3TC + EFV na população de Camarões. Por fim, o DOLPHIN 2 incluiu indivíduos de Uganda e da África do Sul, comparando esquemas de TDF + FTC + DTG e TDF + FTC + EFV.
Evidências em relação a ganho de peso, obesidade e síndrome metabólica
A análise do ADVANCE mostrou uma proporção de ganho de peso significativa entre os voluntários em uso de DTG, principalmente mulheres, com efeito mais pronunciado quando associado à administração de TAF. O risco para desenvolvimento de obesidade (IMC ≥ 30) foi 3 vezes maior no grupo que usou o esquema de TAF + FTC + DTG quando comparado com os que utilizaram TDF + 3TC + EFV (HR = 3,28; IC 95% = 2,10 – 5,14; p < 0,001). O uso de TDF + FTC + DTG também esteve associado numericamente à ocorrência de obesidade, mas sem diferença estatística (HR = 1,48; IC 95% = 0,91 – 2,41; p = 0,112).
O risco de desenvolvimento de síndrome metabólica com TAF + FTC + DTG também foi significativamente maior quando comparado com outros esquemas, novamente com efeito mais pronunciado em mulheres. Quando aplicados modelos de predição, o uso desse regime não esteve associado a maior risco predito de desenvolvimento de HAS, mas esteve associado a um risco predito maior de DM quando comparado com o uso de TDF.
Os resultados foram semelhantes na análise do NAMSAL, com o uso de DTG sendo um preditor independente do desenvolvimento de obesidade quando comparado com o esquema com EFV (HR = 2,26; IC 95% = 1,52 – 3,36; p < 0,001). Novamente, o uso de DTG esteve associado de forma estatisticamente significativa à ocorrência de síndrome metabólica, mas, diferente do ADVANCE, com maior efeito em homens.
Evidências em relação a desfechos neonatais
Para avaliação da segurança dos diversos esquemas de antirretrovirais, a OMS realizou uma revisão sistemática, incluindo resultados dos 3 estudos já citados, em conjunto com os do DOLPHIN 1 e IMPAACT-2010.
A análise combinada dos dados de 1074 gestantes entre os 5 estudos não mostrou diferença significativa entre os esquemas com DTG e EFV para os desfechos de natimortalidade, óbito neonatal e transmissão vertical.
O risco de natimortalidade foi 77% maior com DTG, mas essa tendência não foi estatisticamente significativa. Além disso, há diferenças entre os estudos em relação a alguns desfechos que ainda precisam ser elucidadas. Enquanto no DOLPHIN 2 houve mais mortes neonatais no braço de DTG, no estudo da rede IMPAACT, a tendência foi de mais mortes no braço do EFV.
Considerações finais e aspectos práticos
Por fim, os palestrantes destacam alguns pontos práticos em relação à terapia antirretroviral frente a esses novos resultados:
– DTG tem demonstrado ser uma opção segura de antirretroviral e sua utilização como esquema preferencial em todas as populações tem sido confirmada.
– A associação com ganho de peso não é motivo para não iniciar o tratamento com TDF + 3TC + DTG em pacientes com infecção pelo HIV.
– Não há diferença em relação a desfechos neonatais, mas o impacto a longo prazo do desenvolvimento de obesidade precisa ser avaliado.
– Algumas medidas devem ser implementadas em indivíduos em uso de DTG e que apresentem ganho de peso: aconselhamento adequado em relação a dieta e hábitos de vida, rastreio regular de hipertensão arterial (com atenção especial para o desenvolvimento de hipertensão gestacional), monitoramento de parâmetros metabólicos, como glicose e perfil lipídico, com início de terapia quando indicado, e monitoramento regular de peso e de possíveis complicações associadas.
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