A meningite criptocócica é uma importante causa de mortalidade em pessoas vivendo com HIV, sendo responsável por aproximadamente 15% de todas as mortes relacionadas a AIDS mundialmente. Dessas mortes, estima-se que 75% ocorram na África sub-Saariana.
A 24th International AIDS Conference (AIDS 2022) apresentou as novidades do novo guideline da Organização Mundial de Saúde (OMS) de tratamento e manejo dessa condição.
O que era recomendado até o momento
As recomendações de tratamento de meningite criptocócica em indivíduos com HIV variam entre os consensos. Flucitosina e anfotericina B são as drogas consideradas de primeira linha para indução, mas em diferentes esquemas:
| Guideline | Esquema recomendado como primeira linha
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| OMS 2018 | Anfotericina B (preferencialmente lipossomal) + flucitosina por 1 semana, seguida de 1 semana de fluconazol em alta dose
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| IDSA 2010 | Anfotericina B + flucitosina por 2 semanas
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Evidências para mudança
Um estudo recente, publicado na The New England Journal of Medicine mostrou que a administração de doses mais altas de anfotericina B em dose única seguida de terapia combinada com flucitosina e fluconazol orais foi não inferior em termos de mortalidade em comparação com esquema padrão de anfotericina B deoxicolato e flucitosina por 1 semana, seguidos de 1 semana de fluconazol.
O ensaio clínico randomizado, aberto e controlado incluiu 844 participantes e avaliou mortalidade por todas as causas em 10 semanas nos voluntários que receberam o regime de anfotericina em dose única e nos que receberam o esquema preconizado pela OMS até então. A margem de não-inferioridade foi pré-estabelecida em 10%.
O grupo de anfotericina em dose única apresentou uma mortalidade por todas as causas em 10 semanas de 24,8% (IC 95% = 20,7 – 29,3%), enquanto o grupo de tratamento padrão apresentou mortalidade de 28,7% (IC 95% = 24,4% – 33,4%), o que foi considerado como não-inferior.
Na avaliação de segurança, a incidência de eventos adversos de graus 3 e 4 nos primeiros 21 dias de tratamento foi significativamente menor no grupo que recebeu anfotericina B em dose única quando comparado com o grupo de tratamento padrão (50% vs. 62,3%, respectivamente).
Ressalta-se, contudo, que em ambos os grupos houve uma elevada incidência de eventos adversos e alta mortalidade.
Novas recomendações: fase de indução
Baseados nesses resultados, a OMS alterou sua recomendação de tratamento e o regime de anfotericina B em dose única passa a ser o esquema de indução de primeira escolha no novo guideline da organização para o tratamento de adultos, crianças e adolescentes.
OMS 2022
| Adultos | Anfotericina B lipossomal (10mg/kg) em dose única com 14 dias de flucitosina (100mg/kg/dia, divididos em 6/6h) + fluconazol (1200mg/dia) | Forte recomendação | Nível de evidência: moderado |
| Crianças e adolescentes | Anfotericina B lipossomal (10mg/kg) em dose única com 14 dias de flucitosina (100mg/kg/dia, divididos em 6/6h) + fluconazol (12mg/Kg/dia, com dose máxima de 800mg/dia) | Forte recomendação | Nível de evidência: baixo |
Novas recomendações: prevenção e monitoramento de eventos adversos
A adoção do novo esquema proposto também alterou as recomendações de monitoramento e medidas para prevenção de toxicidade relacionada à anfotericina B:
- Hidratação preemptiva agora é recomendada somente no primeiro dia de tratamento. Segue a recomendação de 1L de solução salina fisiológica com 20mEq de KCl a ser infundida em 2h antes da infusão de anfotericina.
- Suplementação de magnésio e potássio (8mEq, 2x/dia) passam a ser recomendados somente nos 3 primeiros dias.
- Dosagem sérica de potássio e creatinina passam a ser recomendados somente no primeiro e terceiro dia de tratamento.
- Dosagem de hemoglobina passa a ser recomendada somente no primeiro dia.
Novas recomendações: esquemas alternativos
Esquemas alternativos podem ser utilizados na indisponibilidade ou intolerância das medicações acima descritas. Entretanto, ressalta-se que regimes contendo flucitosina (não disponível no Brasil atualmente) são superiores aos demais.
A combinação de flucitosina e fluconazol é o único regime recomendado com drogas por via oral e está associado a menor mortalidade quando comparado com anfotericina deoxicolato e fluconazol.
Monoterapia com fluconazol na dose de 1200mg/dia não é mais recomendada, uma vez que é considerada subótima como esquema terapêutico.
Os esquemas alternativos sugeridos estão resumidos abaixo:
| Regime de indução alternativo | 1 semana de anfotericina B deoxicolato (1mg/Kg/dia) e flucitosina (100mg/kg/dia, divididos em 6/6h) | Forte recomendação | Nível de evidência: moderado |
| Na indisponibilidade de anfotericina B | 2 semanas de fluconazol (1200mg/dia em adultos ou 12mg/kg/dia para crianças e adolescentes) e flucitosina (100mg/kg/dia, divididos em 6/6h) | Forte recomendação | Nível de evidência: moderado |
| Na indisponibilidade de flucitosina | 2 semanas de anfotericina B deoxicolato (1mg/kg/dia) e fluconazol (1200mg/dia em adultos ou 12mg/kg/dia para crianças e adolescentes) | Forte recomendação | Nível de evidência: moderado |
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