Sangramento pós-menopausa: endométrio ≤ 4 mm ainda encerra a investigação?

O sangramento pós-menopausa é o principal sintoma de apresentação do câncer de endométrio, presente em aproximadamente 90% dos casos. A avaliação inicial dessa queixa, normalmente, é realizada por meio da análise da espessura endometrial pela ultrassonografia, considerada capaz de excluir malignidade quando a espessura é ≤ 4 mm. Entretanto, nos últimos anos, vem sendo observado um aumento progressivo da incidência e da mortalidade por câncer de endométrio, especialmente relacionado aos tumores de alto grau. 

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Diante desse cenário, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) publicou, em 2026, uma Clinical Practice Update revisando as recomendações para investigação do sangramento pós-menopausa. O documento teve como objetivo reavaliar o papel da ultrassonografia transvaginal e da biópsia endometrial na investigação inicial, incorporando evidências recentes sobre a epidemiologia do câncer de endométrio, o desempenho dos exames diagnósticos e as desigualdades no acesso ao cuidado ginecológico. 

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Como o ACOG elaborou essa atualização? 

Este documento é uma atualização de prática clínica baseada na revisão crítica das evidências disponíveis. Para revisar suas recomendações anteriores, o ACOG analisou estudos contemporâneos sobre a incidência do câncer de endométrio, metanálises que avaliaram o desempenho diagnóstico da ultrassonografia transvaginal, pesquisas sobre os diferentes subtipos histológicos da doença e estudos que investigaram fatores de risco clínicos e desigualdades raciais relacionadas ao diagnóstico e à mortalidade. 

Além das evidências clínicas, os autores também consideraram aspectos relacionados à implementação das recomendações na prática, como dificuldades de acesso ao acompanhamento ginecológico, limitações técnicas da ultrassonografia e potenciais atrasos no diagnóstico decorrentes da estratégia de reavaliar apenas pacientes com sangramento recorrente. A partir dessa análise integrada, foi proposta uma atualização das recomendações para investigação inicial do sangramento pós-menopausa. 

O que mudou na investigação inicial do sangramento pós-menopausa? 

A principal mudança foi que a combinação entre ultrassonografia transvaginal e biópsia endometrial passa a ser recomendada como investigação inicial para a maioria das pacientes com sangramento pós-menopausa. Até então, a ultrassonografia isolada era considerada suficiente quando o endométrio apresentava espessura ≤ 4 mm. 

Quando a ultrassonografia isolada ainda pode ser considerada? 

Segundo a atualização, a realização apenas da ultrassonografia passa a ser reservada para um grupo bastante selecionado de pacientes que preencham todos os seguintes critérios: episódio único de sangramento pós-menopausa, endométrio completamente visualizado e com espessura ≤ 4 mm, ausência de fatores de alto risco para câncer de endométrio e possibilidade de acesso rápido ao ginecologista caso ocorra novo episódio de sangramento. 

O que muda na interpretação do endométrio ≤ 4 mm? 

Trata-se de uma atualização de Clinical Practice para uma recomendação previamente publicada pelo ACOG, fundamentada na reinterpretação de diferentes fontes de evidência, incluindo estudos de acurácia diagnóstica, revisões sistemáticas e metanálises, estudos retrospectivos, dados epidemiológicos e estudos relacionados às desigualdades no cuidado. A principal mensagem para o ginecologista é que “endométrio ≤ 4 mm” não deve mais ser interpretado automaticamente como investigação encerrada diante de sangramento pós-menopausa. 

Essa atualização foi motivada por diversos fatores: a incidência do câncer de endométrio aumentou continuamente nas últimas décadas nos Estados Unidos, reduzindo o valor preditivo negativo da ultrassonografia como método isolado de triagem. O documento cita estudos mais atuais, nos quais a sensibilidade desse ponto de corte para câncer endometrial variou entre 88% e 95%, o que significa que até 12% dos cânceres poderiam não ser identificados na apresentação inicial. 

Outro aspecto importante é que nem todo câncer de endométrio produz um endométrio espessado. Tumores agressivos, como o carcinoma seroso, podem ocorrer mesmo com espessura endometrial reduzida. 

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Essa limitação é particularmente relevante em mulheres negras, grupo que apresenta maior incidência de tumores de alto grau e menor desempenho diagnóstico da ultrassonografia. Em alguns estudos, a probabilidade de falso-negativo utilizando o ponto de corte de 4 mm chegou a 9,5%, enquanto análises simuladas encontraram sensibilidade inferior a 50% nessa população. Em até 38% das pacientes, o endométrio não pode ser adequadamente avaliado devido à presença de miomas, adenomiose, retroversão uterina ou dificuldade de visualização da cavidade, reduzindo ainda mais a confiabilidade do exame como método isolado. 

A mudança representa, portanto, uma alteração no peso da triagem ultrassonográfica. Diante da possibilidade de falsos-negativos clinicamente relevantes, particularmente para tumores agressivos, o ACOG passa a favorecer uma estratégia diagnóstica mais sensível, ainda que isso resulte em maior número de procedimentos, o que pode envolver desconforto, possibilidade de amostras insuficientes, dificuldades técnicas, aumento da utilização de recursos e potencial necessidade de procedimentos adicionais.