O que é adenomiose uterina?

A adenomiose uterina é definida como a presença de tecido endometrial fora da cavidade endometrial, particularmente localizado no miométrio, em quaisquer profundidades e distribuições. A etiologia da doença ainda não é conhecida completamente, mas os pesquisadores trabalham com três teorias mais aceitas.

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A primeira teoria é a ruptura da camada basal endometrial, com posterior invasão inapropriada do miométrio adjacente por células endometriais. Após essa invasão, seguem-se neoangiogenese e hipertrofia e hiperplasia de células miometriais lisas. Essa teoria recebe impulso na alta prevalência de adenomiose seguida por dilatações e curetagens e cesáreas sucessivas, procedimentos com alta prevalência nos antecedentes dessas pacientes.  

Outra teoria aposta que células-tronco Mullerianas pluripotenciais sofrem diferenciação inadequada em células endometriais em local ectópico (aqui, no caso, o miométrio). Essa teoria recebe impulso na evidência de mutações genéticas encontradas em alguns tecidos com adenomiose. Além desse exemplo, também há pacientes com Síndrome de Rokitansky – Kuster Hause (agenesia Mulleriana), com achado de tecido endometrial.  

Uma terceira teoria, menos aceita, sugere a possibilidade de células-tronco da medula óssea sendo transportadas por via linfática, alocando-se no miométrio levando a adenomiose.

Prevalência da adenomiose em mulheres

Quando falamos de adenomiose uterina, a prevalência ainda é confusa — seja por subregistro, confusão no diagnóstico, diagnóstico tardio, ou outros motivos. Acredita-se que de 20% a 35% seja a estimativa de prevalência entre mulheres no menacme.

A doença tipicamente acomete mulheres no menacme (principalmente na faixa de 30-40 anos) e multíparas. Essas mulheres apresentam, em muitos casos, menarca precoce, ciclo menstrual curto, obesidade, uso de pílulas contraceptivas orais ou uso de tamoxifeno como fatores de risco. O histórico cirúrgico deve ser sempre investigado e é muito frequente encontrarmos dilatação e curetagem, cesáreas, miomectomias ou outras cirurgias uterinas.  

Como diagnosticar a doença?

O diagnóstico não é fácil. Nem sempre é um trabalho simples associar as queixas clínicas de sangramento uterino anormal e dismenorreia à fisiopatologia de aumento da área endometrial com seus vasos neoformados. O quadro clínico clássico se apresenta em mulheres de meia idade, com bastante dor durante o ciclo menstrual, associada a sangramento uterino aumentado. Entretanto, 33% das mulheres com adenomiose são assintomáticas. Somente 11% a 12% das mulheres com infertilidade apresentam adenomiose como causa.  

Os exames complementares podem ser úteis na complementação diagnóstica. O USG é capaz de visualizar um corpo uterino bojudo, ligeiramente aumentado de volume, além de descrever ilhas miometriais de perda de “regularidade” do miométrio, podendo formar pseudocistos. O doppler color surpreende vasos tortuosos miometriais, diferente dos miomas intramurais que são avasculares.  

A RNM de pelve também auxilia bastante. Deve ser realizada entre os dias 7 e 28 do ciclo para melhor caracterização miometrial. A presença de hiperplasia da zona juncional fica evidente nessa época: um aumento de volume uterino mal definido com efeito de baixo sinal em T2 é bem característico. O uso de contraste na RNM não evidencia tão bem a vasculatura como o doppler color no USG. 

Tratamentos disponíveis da adenomiose uterina

O tratamento deve ser direcionado para melhora dos sintomas álgicos das pacientes que não desejam gestação no momento. Além de AINH, alguns contraceptivos com estrogênio e progesterona contínuos, progesterona de depósito ou num DIU medicado (levonorgestrel) podem ser utilizados.

Terapias invasivas como ablação endometrial ou até histerectomia podem ser reservadas nas falhas clínicas nas pacientes sem desejo reprodutivo. A histerectomia é o tratamento definitivo.  

No caso de pacientes com desejo de engravidar no futuro, em geral é ncessário suporte com reprodução assistida.

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Mensagem final

A adenomiose é uma doença de diagnóstico difícil, tratamento complicado e demorado. Os sintomas, qunado presentes, são debilitantes e incomodam muito a rotina da mulher. O consenso de tratamento visa alívio dos sintomas com AINH, contraceptivos ou DIU com levonorgestrel. A histerectomia é o tratamento final definitivo.  

Este texto foi revisado em julho de 2023 por Ênio Damaso, colunista de ginecologia e obstetrícia do Portal PEBMED.