Sleeve vs bypass em pacientes com doença do refluxo gastroesofágico

O paciente obeso é bastante propenso a doença do refluxo gastroesofágico visto que possuem uma elevada pressão intra-abdominal. Aqueles pacientes com refluxo e obesidade mórbida são tradicionalmente candidatos à cirurgia de bypass gástrico (GBP), visto que a gastrectomia vertical (GV) pode exacerbar os sintomas de refluxo. 

No entanto, existe uma corrente que defende que após o emagrecimento, os sintomas de refluxos diminuiriam e portanto uma GV poderia ser realizada mesmo em pacientes sintomáticos. 

Pela menor complexidade da cirurgia do GV, e sua realização ultrapassando o GBP nos EUA, um grupo resolveu realizar uma análise da real influência da doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), nos pacientes submetidos a cirurgia bariátrica.

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Métodos

Estudo tipo coorte retrospectivo, com pareamento entre os grupos na proporção 1:1 em pacientes que se submeteram a GV ou GBP, com pelo menos 1 ano de acompanhamento pré-operatório documentado. Ao final da análise inicial foram pareados 8.362 pacientes para cada braço do estudo (n total = 16.724)

Resultados

A presença de doença do refluxo pré-operatória foi identificada em 77% do grupo GBP e 80% GV (p<0,001), sendo a grande maioria apenas refluxo sem esofagite e/ou esófago de Barrett. A taxa de re-hospitalização foi maior no GBP (p<0,001) enquanto a duração da internação para a realização da cirurgia foi menor no GV (p<0,001).

Quanto à doença do refluxo gastroesofágico no pós-operatório, foi mais frequente no grupo GV, independente se o paciente possuía refluxo antes da cirurgia ou não (p<0,001). Quando analisado esofagite apenas, não houve diferença entre os grupos, enquanto o esófago de Barrett foi mais frequente na GBP (p=0,007). O surgimento de DRGE somente após a cirurgia também foi mais frequente no grupo GV (p=0,01), no entanto sem diferença em esofagite ou esófago de Barrett. Quanto ao uso de medicação antiácida, os protocolos podem variar a cada instituição e assim também não houve diferença estatística. 

Discussão

Este estudo retrospectivo, se baseou na paridade de pacientes, incluindo o tempo de observação a fim de chegar a resultados mais conclusivos. Importante foi salientar que a cirurgia de gastrectomia vertical apesar de maiores índices de DRGE não está relacionada a maiores incidências de esofagite e/ou esôfago de Barrett, sendo o esófago de Barrett até mais frequente no GBP. Na análise deste estudo o GBP apresentou um pequeno benefício no que tange a DRGE, no entanto os pacientes apresentaram maiores taxas de reinternação. 

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Um recente consenso sobre GV, foi quase que universal a opinião que a GV não é uma opção quando o paciente apresenta esôfago de Barrett, porém não se tem dados consistentes sobre a progressão desta metaplasia em pacientes submetidos a GV nem a GBP.

Em conclusão, apesar das diversas limitações do estudo e a maior frequência de DRGE em gastrectomia vertical, não foram observadas maiores taxas de esofagite nem metaplasia e, portanto, isso desafia a noção que GBP é superior que GV em pacientes portadores de DRGE.

Para levar para casa

Não é apenas de esofagite que medimos a DRGE. Quem vive a realidade da cirurgia bariátrica sabe, na prática, que alguns pacientes devem ser convertidos para bypass devido a refluxo intratável mesmo sem esofagite. Mas o ponto interessante do artigo é que podemos não ser radicais em contraindicar a GV em pacientes selecionados que apresentam refluxo.

Referências bibliográficas:

• Leslie D, Wise E, Sheka A, Abdelwahab H, Irey R, et al. Gastroesophageal Reflux Disease Outcomes After Vertical Sleeve Gastrectomy and Gastric Bypass. Annals of Surgery. 2021;274:646-653. doi: 10.1097/SLA.0000000000005061.