Whitebook: doença do refluxo gastroesofágico

Esta semana publicamos o resumo de uma nova diretriz de tratamento da doença do refluxo gastroesofágico. Assim, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision vamos falar sobre como identificar essa condição. Baixe agora gratuitamente o Whitebook e tenha tudo sobre todas as condutas médicas, na palma da mão! [box type="warning" align="aligncenter" class="" width=""]Este conteúdo deve ser utilizado com cautela, e serve como base de consulta. Este conteúdo é parte de uma conduta do Whitebook e é destinado a profissionais de saúde. Pessoas que não estejam neste grupo não devem utilizar este conteúdo. [/box]

Doença do refluxo gastroesofágico

Anamnese

Sintomas típicos:

• Pirose (queimação retroesternal, mais frequente no período pós-prandial, diária ou noturna);
• Regurgitação (percepção de refluxo gástrico para a cavidade oral ou hipofaringe, diária ou noturna);
• Sialorreia.

Sintomas atípicos:

• Dor epigástrica;
• Dor torácica (precordial);
• Saciedade precoce;
• Náusea, eructação;
• Vômitos;
• Plenitude gástrica;
• Odinofagia;
• Desgaste do esmalte dentário;
• Sintomas respiratórios (broncoespasmo, rouquidão, laringite, pigarro, tosse crônica, rinossinusite crônica, disfonia);
• Globus faríngeo;
• Disfagia;
• Despertar precoce ou noturno, pesadelos;
• Doença aftosa oral.

Sintomas de alarme clássicos:

• Dispepsia em paciente ≥ 60 anos (alguns autores consideram 40 anos);
• Sangramento gastrointestinal;
• Anemia ferropriva;
• Anorexia;
• Perda de peso não explicada;
• Disfagia;
• Odinofagia;
• Vômitos persistentes;
• Histórico familiar de CA gástrico em parente de primeiro grau.

Sintomas de alarme (WGO, 2017):

• Disfagia;
• Odinofagia;
• Sangramento gastrointestinal;
• Anemia ferropriva;
• Náuseas e/ou vômitos recorrentes;
• Tosse recorrente ou persistente;
• Disfonia;
• Sintomas brônquicos recorrentes, pneumonia aspirativa;
• Início recente de novos sintomas atípicos aos 45-55 anos;
• Perda ponderal não intencional;
• Linfadenopatia;
• Massa epigástrica;
• Histórico familiar de adenocarcinoma gástrico ou esofágico.

Fatores de risco para esôfago de Barrett:

• Duração de DRGE > 5-10 anos;
• Idade maior que 50 anos;
• Sexo masculino;
• Raça branca;
• Hérnia de hiato;
• Obesidade;
• Refluxo noturno;
• Tabagismo;
• História familiar de esôfago de Barrett ou adenocarcinoma esofágico em parente de primeiro grau.

Avaliar fatores precipitantes e de alívio (dietéticos, medicamentos, estilo de vida).

Medicamentos que contribuam para sintomas digestivos altos:

• Ferro;
• Potássio;
• AINE,
• Narcóticos;
• Nitrato;
• Progesterona;
• Quimioterápicos;
• Estrogênios;
• Antidepressivo tricíclico;
• Bifosfonatos;
• Bloqueadores;
• Inibidores de canais de cálcio;
• Benzodiazepínicos;
• Prostaglandinas;
• Anticolinérgicos.

Hábitos alimentares, tabagismo e etilismo, além de histórico familiar.

Exame Físico

• Avaliar peso, altura, IMC sempre;
• Deve incluir exame torácico e abdominal pormenorizado, além de avaliação da cavidade oral e dentes.

Abordagem Diagnóstica

O diagnóstico de doença do refluxo gastroesofágico é clínico, sendo presumido pela presença de sintomas típicos: pirose e/ou regurgitação ≥ 2x na semana.

Exames complementares estão indicados:

• Pacientes refratários ao tratamento empírico com IBP;
• Suspeita de complicações;
• Suspeita de diagnósticos alternativos.

Esofagomanometria e pHmetria de 24 horas, geralmente, são reservados para os casos de endoscopia normal ou candidatos ao tratamento cirúrgico antirrefluxo.

Exames Complementares

Endoscopia digestiva alta:

• Indicações: Indicada em pacientes com sinais de alarme, fatores de risco para esôfago de Barrett, ou suspeita de diagnósticos alternativos;
• Não é necessária em pacientes com sintomas clássicos;
• Primeiro exame complementar a ser solicitado;
• Não é necessário repetir a endoscopia em pacientes sem esôfago de Barrett ou sintomas novos, exceto em pacientes com esofagite grau C ou D de Los Angeles, para os quais uma nova endoscopia, após oito semanas de tratamento, está indicada;[cms-watermark]
• Observam-se as manifestações consequentes da doença do refluxo: esofagites e suas complicações (erosões, úlceras, estenoses, metaplasia e displasia);
• Somente 30% dos pacientes não tratados terão esofagite endoscópica, geralmente restrita ao esôfago distal;
• São considerados sinais endoscópicos definitivos para DRGE: esofagite grau C ou D de Los Angeles, presença de esôfago de Barrett ou estenose péptica;[cms-watermark]
• A ausência de esofagite não descarta o diagnóstico de doença do refluxo, cujo diagnóstico é clínico, podendo ser necessário, no entanto, confirmação através da pHmetria de 24 horas nos casos duvidosos, nos casos de sintomas persistentes e nos candidatos ao tratamento cirúrgico antirrefluxo;
• Biopsias devem ser sempre realizadas em pacientes com estenoses, úlceras ou suspeita de esôfago de Barrett.

Esofagomanometria:

• Indicação: Indicada para pacientes com dor retroesternal e/ou disfagia com endoscopia normal. Deve ser também empregada no pré-operatório de fundoplicatura, visando excluir alterações de motilidade esofagiana;
• Pode ser realizada pela técnica convencional ou de alta resolução;
• Útil para detectar diagnósticos alternativos (acalasia e distúrbios motores do esôfago);
• Pode ser solicitada antes da pHmetria para garantir a colocação correta da sonda para realização do exame.

PHmetria ambulatorial de 24 horas:

• Indicação: Utilizada para confirmar o diagnóstico de DRGE em pacientes com endoscopia normal e sintomas persistentes após IBP, ou para avaliação de pacientes com sintomas atípicos;
• Em pacientes sem evidências definitivas para DRGE na endoscopia, a pHmetria deve ser realizada sem utilização de IBP;
• Já pacientes com DRGE documentada por endoscopia, mas com sintomas refratários, devem ser submetidos a exame na vigência de terapia com IBP, preferencialmente utilizando pH-impedanciometria;
• Pode ser empregada também para avaliar a adequação do tratamento e em pré-operatório de fundoplicatura em pacientes sem esofagite endoscópica;
• Permite diagnóstico diferencial com pirose funcional e esôfago sensível ao ácido.

Cintilografia:

• Raramente realizada, podendo ser útil na avaliação de refluxo gástrico em situações especiais (como após as gastrectomias) e na suspeita de aspiração pulmonar.

[box type="warning" align="aligncenter" class="" width=""]Este conteúdo foi desenvolvido por médicos, com objetivo de orientar médicos, estudantes de medicina e profissionais de saúde em seu dia a dia profissional. Ele não deve ser utilizado por pessoas que não estejam nestes grupos citados, bem como suas condutas servem como orientações para tomadas de decisão por escolha médica. Para saber mais, recomendamos a leitura dos termos de uso dos nossos produtos.[/box]