Diarreia aguda infecciosa: o que diz a atualização da IDSA?  

A diarreia aguda infecciosa (DAI) é uma das principais motivadoras de buscas pelo pronto-atendimento. Nesse aspecto, a atualização da Infectious Diseases Society of America (IDSA) é extremamente relevante na prática médica, sobretudo por sintetizar os avanços no diagnóstico molecular, abordar o papel da crescente resistência antimicrobiana e demonstrar as novidades relativas às terapias baseadas em microbiota. Um ponto primordial: a premissa de que a maioria dos casos não requer antibiótico continua válida! 

Qual a evolução esperada? 

A história natural da DAI é favorável. A maioria dos adultos evolui com resolução espontânea em até 72 horas, valendo-se apenas de medidas suportivas. Entretanto, cerca de 10% podem apresentar sintomas persistentes em 12 meses, no escopo da “síndrome pós-infecciosa”, comportando-se como um gatilho para a síndrome do intestino irritável. 

Como abordar? 

A avaliação inicial, pragmática, deve responder a três perguntas: 

1. Há instabilidade hemodinâmica? 
2. Há padrão inflamatório (disenteria, febre, toxemia, dor abdominal intensa e tenesmo)? 
3. Há fatores de risco para um desfecho desfavorável? 
   • Idade < 5 ou > 65 anos;  
   • Gestação; 
   • Imunossupressão;  
   • Doença renal crônica, cardiopatia ou doença inflamatória intestinal; 
   • Exposição recente a antibióticos ou viagem internacional.  

Pilar principal: medidas suportivas 

• Sais de reidratação oral (SRO) continuam sendo a estratégia mais eficaz, embora subutilizada. O racional fisiológico é sólido: utilizar o cotransporte sódio-glicose entérico a favor da hidratação; 
• Hidratação venosa é indicada apenas na presença de choque ou desidratação grave, sobretudo diante de hipotensão postural ou incapacidade de hidratação oral por náuseas ou vômitos persistentes; 
• Antidiarreicos (loperamida ou racecadotrila) podem ser utilizados com cautela na diarreia aquosa sem sinais inflamatórios, em decisão compartilhada, especialmente na diarreia do viajante e diante de compromissos que obriguem o paciente a se deslocar; 
• Probióticos: o benefício clínico é modesto e a evidência heterogênea. Devem ser evitados em imunossuprimidos pelo risco raro, porém descrito, de translocação. 

Perseguir um diagnóstico etiológico específico? 

A expansão dos NAATs (testes moleculares multiplex) aumentou a sensibilidade diagnóstica, mas introduziu um desafio: não diferenciam infecção ativa de colonização ou detecção residual. Portanto, a interpretação exige correlação clínica rigorosa e não devem ser utilizados como teste de cura.

Na suspeita de infecção por Clostridioides difficile, reforça-se a testagem exclusiva de fezes não formadas para a pesquisa do antígeno constitutivo GDH e das toxinas A e B (NAAT se os resultados forem inconclusivos no teste binário), bem como a limitação de ambos métodos em crianças menores do que 1-2 anos. A coprocultura pode ser realizada na presença de disenteria (febre, toxemia, fezes mucopurulentas/ sanguinolentas, dor abdominal intensa e tenesmo). 

Antibioticoterapia: Indicações e Riscos 

O tratamento antimicrobiano deve ser restrito e individualizado, reservando-o para pacientes com choque/sepse (pressão sistólica < 90 mmHg, taquicardia, hiperlactatemia ou encefalopatia), diarreia de padrão inflamatório, imunossupressão ou contexto epidemiológico de alto risco.  

A cobertura deve incluir Salmonella, Shigella e Campylobacter. A resistência comunitária às quinolonas e ao sulfametoxazol-trimetoprima é crescente. Portanto, ceftriaxona (2 g/dia) é a primeira linha para pacientes hospitalizados, enquanto a azitromicina (500 mg/dia por 3 dias) ou rifaximina (200 mg 8/8h por 3 dias —ainda muito cara no Brasil) são preferidas em viajantes ou no cenário ambulatorial.  

O Ertapenem deve ser considerado somente na suspeita de Shigella XDR, sendo os principais fatores da risco: pessoas em situação da rua ou vivendo com HIV, viajantes internacionais e homossexualidade. 

Na infecção por C. difficile, a primeira linha é a vancomicina oral, embora o metronidazol (mais disponível) ou a fidaxomicina possam ser utilizados. Produtos comerciais baseados na microbiota fecal, dedicados a infecções recorrentes ou refratárias, estão disponíveis no mercado norte-americano: Rebyota® e VOWSTTM.  

Em contrapartida, antibióticos devem ser evitados na suspeita de Escherichia coli produtora de toxina Shiga (STEC), devido ao aumento do risco de síndrome hemolítico-urêmica (SHU).  Logo, atenção especial aos surtos comunitários por STEC, bem como ao histórico de exposição a animais ou elevação da ureia sérica.

Caso clínico: Diarreia crônica e possível doença de Whipple

Manifestações extraintestinais  

Destacamos, na tabela que se segue, algumas manifestações extraintestinais que merecem estar no radar do clínico:  

Agente	Manifestação extraintestinal
Campylobacter jejuni	Síndrome de Guillain-Barré, artrite reativa e convulsões febris pediátricas
Clostridium botulinum	Neuropatia craniana bilateral aguda, simétrica e descendente
Listeria monocytogenes	Meningite e pneumonia neonatal
STEC	Síndrome hemolítica urêmica
Entamoeba histolytica	Abscesso hepático
Yersinia	Eritema nodoso e artrite reativa
Hepatite A	Icterícia, prurido, rash e artralgia
Cryptosporidium e Cyclospora	Colecistite, colangite, hepatite e pancreatite

Conclusão e Mensagens práticas 

Na diarreia infecciosa, menos é mais. A avaliação clínica cuidadosa, com estratificação do risco, hidratação adequada (sais de reidratação oral) e seleção criteriosa de exames e antibióticos são mais determinantes para bons desfechos do que testagem ampla ou tratamento empírico indiscriminado.

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