Diarreia aguda em crianças: principais recomendações para o tratamento
A diarreia aguda é uma das principais causas de atendimento nos serviços de pronto atendimento de Pediatria, e também é uma importante causa de morbidade.
A diarreia aguda é uma das principais causas de atendimento nos serviços de pronto atendimento de Pediatria, e também é uma importante causa de morbidade e mortalidade nessa faixa etária, principalmente nos países em desenvolvimento.
É definida como a alteração do ritmo intestinal, na qual as fezes ficam com consistência amolecida ou líquida, podendo ocorrer mais de três vezes em 24 horas, durando menos de 14 dias (duração média de 5-7 dias).
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A Organização Mundial de Saúde (OMS) identifica dois tipos de diarreia aguda:
- Aquosa (incluindo cólera) e com sangue (também chamada de disenteria – infecção intestinal que resulta em diarreia com sangue ou muco).
- Também classifica a doença diarreica em persistente, nos casos em que sua duração passa de 14 dias.
Quando olhamos para a história clínica e o exame físico de um paciente com diarreia aguda, é muito importante avaliar a presença ou não de sinais de desidratação. A anamnese dirigida deve conter início/duração da diarreia, características das fezes, frequência das evacuações, manifestações clínicas como febre e outras, história de viagens, história de outras pessoas com o mesmo quadro, história alimentar prévia e vigente. O exame deve incluir avaliação do tempo de enchimento capilar, do padrão respiratório e do turgor da pele.
Está recomendado usar as classificações disponíveis para determinar o tratamento a partir do grau de desidratação (leve, moderada, grave). Além disso, checar a aparência geral (incluindo olhos e fontanela), frequência cardíaca, frequência respiratória, pressão arterial, temperatura, resposta a estímulos, e hidratação de mucosas, estado nutricional, capacidade de beber, e diurese.
Assim, tanto a OMS quanto o Ministério da Saúde (MS) do Brasil e outras entidades orientam a avaliação do paciente com diarreia da seguinte forma:
– Grupo A: paciente está bem, alerta, olhos normais, lágrimas presentes, bebe normalmente, sem sede. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece rapidamente, tem pulso cheio e enchimento capilar normal (< 3 segundos). Não possui sinais de desidratação. Deve ser tratado com plano A (prevenção da desidratação em domicílio).
– Grupo B: paciente está irritado, intranquilo, olhos fundos, lágrimas ausentes, bebe rápido e avidamente, sedento. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece lentamente, tem pulso rápido, fraco e enchimento capilar prejudicado (entre 3 e 5 segundos). Possui sinais de desidratação quando tem 2 ou mais sinais descritos. Deve ser tratado com plano B (terapia de reidratação oral no serviço de saúde).
– Grupo C: paciente está comatoso, hipotônico, olhos muito fundos e secos, lágrimas ausentes, bebe mal ou não é capaz de beber. O exame físico mostra que o sinal da prega desaparece muito lentamente, tem pulso muito fraco ou ausente e enchimento capilar muito prejudicado (> 5 segundos). Possui sinais de desidratação grave quando tem dois ou mais sinais descritos, sendo pelo menos um dos destacados em negrito. Deve ser tratado com plano C (terapia de reidratação parenteral).
Alguns autores definem gastroenterite como uma inflamação inespecífica do trato gastrointestinal que resulta em diarreia aquosa de início súbito, muitas vezes causada por uma infecção. A gravidade da gastroenterite está ligada à sua etiologia, sendo o rotavirus o agente infeccioso com maior potencial para causar um quadro grave, estando frequentemente associado à desidratação. No Brasil, a vacina contra rotavirus foi incluída no calendário vacinal em 2006, o que reduziu consideravelmente o número de casos dessa infecção.
Vários agentes já foram identificados como causadores de diarreia: bactérias (E. coli enteropatogênica clássica, E. coli enterotoxigenica, E. coli enterohemorrágica, E. coli enteroinvasiva, E. coli enteroagregativa, Aeromonas, Pleisiomonas, Salmonella, Shigella, Campylobacter jejuni, Vibrio cholerae, Yersinia); vírus (rotavírus, coronavírus, adenovírus, calicivírus e astrovírus); parasitos (Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Cryptosporidium, Isosopora); fungos (Candida albicans).
Diarreia aguda em crianças: tratamento
A OMS e o MS orientam seguir os planos A, B e C de acordo com o diagnóstico que foi estabelecido. As diretrizes da Sociedade Europeia de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição (ESPGHAN) / Sociedade Europeia de Doenças Infecciosas Pediátricas, de 2014, também reforçam que reidratação oral com solução hipoosmolar deve ser rapidamente iniciada, sendo o principal tratamento. Devemos manter a amamentação, sem alterar a dieta da mãe, inclusive com leite e derivados. Para aquelas crianças que estão internadas e não são amamentadas com leite materno, é possível considerar manejar a diarreia com alimentos isentos de lactose.
O plano A consiste em oferecer mais líquido do que o habitual para prevenir a desidratação; manter a alimentação habitual para prevenir a desnutrição; orientar sobre sinais de perigo que devem ser observados a fim de que o paciente seja levado para o serviço de saúde na presença de algum sinal ou se não houver melhora clínica em dois dias; orientar o responsável sobre hábitos de higiene e a reconhecer os sinais de desidratação, assim como preparar e administrar a solução de reidratação oral (SRO); administrar zinco para os menores de cinco anos.
Quantidade de líquido que deve ser oferecido após evacuação diarreica:
– Para menores de 1 ano: 50-100 mL
– De 1 a 10 anos: 100-200 mL
– Maiores de 10 anos: quanto o paciente aceitar
O plano B consiste em administrar SRO sob supervisão médica, buscando evitar a desidratação. Deve ser realizado na unidade de saúde, local onde os pacientes deverão permanecer até que haja reidratação completa e reintrodução da alimentação.
Administrar de 50-100 mL/kg de líquido no período de 4-6 horas. Se os sinais de desidratação desaparecerem, voltar para o plano A. Caso não haja melhora da desidratação, fazer gastróclise. Se houver piora do quadro, evoluindo para desidratação grave, passar para o plano C.
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O plano C consiste em corrigir a desidratação grave através de hidratação parenteral no serviço de saúde até que o paciente apresente melhora clínica com condições de receber tratamento por via oral. Nessa etapa, há algumas recomendações de como fazer a reidratação parenteral:
– Segundo a OMS:
Lactentes e crianças maiores: 100 mL/kg de Ringer Lactato sendo:
< 12 meses: 30 mL/kg em 1 hora e 70 mL/kg em 5 horas
> 12 meses: 30 mL/kg em 30 minutos e 70 mL/kg em 2,5 horas
Caso não haja Ringer lactato disponível, usar Soro Fisiológico (SF)
– Segundo o MS:
Fase rápida (expansão):
< 5 anos: 20 mL/kg de SF a cada 30 minutos. Repetir até que a criança fique hidratada;
> 5 anos: 30 mL/kg de SF em 30 minutos + 70 mL/kg de Ringer lactato em 2,5 horas
Fase de manutenção e reposição (qualquer idade):
SG 5% + SF na proporção 4:1 (volume da regra de Holiday& Segar) + KCl 10% 2 mL para cada 100 mL
Regra de Holiday & Segar:
– peso corporal de até 10 kg: 100 mL/kg;
– peso corporal entre 10 e 20 kg: 1000 mL + 50mL por quilo acima dos 10 kg;
– peso corporal superior a 20 kg: 1500 mL + 20mL por quilo que ultrapassar os 20 quilos.
Fase de reposição:
SG5% + SF partes iguais – iniciar com 50 mL/kg/dia. Reavaliar de acordo com as perdas diarreicas.
– Segundo ESPGHAN:
Em caso de choque: 20 mL/kg SF em 20 minutos, duas vezes;
Se desidratação grave: 20 mL/kg de SF por hora por 2-4 horas.
Após a reparação: usar soro de manutenção com concentração de sódio de pelo menos 77 mmoL/Litro para prevenção de hiponatremia
O paciente deve ser pesado antes de iniciar qualquer terapia de reidratação e também a cada 2 horas.
Outro ponto muito importante no tratamento da diarreia aguda é a manutenção da alimentação que forneça quantidade energética apropriada¹, sendo unânime a recomendação das diversas entidades para manter o aleitamento materno durante o episódio diarreico. Ao longo da etapa de expansão/reversão da desidratação, pode ser necessário recomendar jejum provisório, até que o paciente apresente novamente condições de ser alimentado por via oral.
O emprego do zinco nos casos de diarreia tem reduzido a duração do quadro agudo, que tende a durar menos de sete dias, além de prevenir novas ocorrências nos três meses subsequentes, estando indicado nos quadros de diarreia nos menores de cinco anos. Geralmente prescrito no plano A: administrar zinco de 24/24 horas, por 10 a 14 dias (10 mg/kg nas crianças até 6 meses de idade; 20 mg/kg nas crianças maiores de 6 meses de idade).
A vitamina A tem sido administrada nas regiões norte e nordeste do Brasil, onde há carência dessa vitamina. Isso faz com que o risco de hospitalização e a mortalidade por diarreia diminuam.
Os antibióticos têm indicação limitada, sendo indicados nos casos de disenteria por Shigella:
– ciprofloxacino: 15 mg/kg, 12/12 horas, por 3 dias
– azitromicina: 10 a 12mg/kg no primeiro dia e 5 a 6mg/kg por mais 4 dias
– ceftriaxona: 50-100mg/kg IV, 24/24 horas, por 3 a 5 dias nos casos graves
– cefotaxima: 100 mg/kg IV, 6/6 horas, por 3 a 5 dias
Enquanto OMS desaconselha o uso de antieméticos durante o quadro de diarreia aguda, alegando que a correção da desidratação acaba por fazer cessar os vômitos, o MS não cita o seu emprego. No entanto, algumas diretrizes, como a Íbero-latinoamericana, recomendam usar ondasentrona nos casos de vômitos frequentes11 – (0,15-0,3/kg), até o máximo de 4 mg VO ou IV.
Alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda:
– Saccharomyces boulardii- 250-750mg/dia (5-7 dias)
– Lactobacillus GG – ≥ 1010 CFU/dia (5-7 dias)
– L reuteri – 108 a 4 x 108 (5-7 dias)
– L acidophhilus LB –min 5 doses de 1010 CFU >48 h; máximo 9 doses de 1010 CFU por 4 a 5 dias
Discussão
Nos últimos anos houve grande queda da mortalidade por doença diarreica e isso se deve principalmente à implantação e disseminação da terapia de reidratação oral (TRO).
O diagnóstico do tipo de doença é basicamente clínico, pela história e exame físico, sendo recomendado utilizar tabelas de classificação da desidratação, como as propostas pela OMS e MS.
Apesar da recomendação de se manter uma alimentação que forneça energia adequada para que o paciente melhore seu quadro clínico, a OMS destaca que mais de 30% das crianças com diarreia aguda em países em desenvolvimento são mantidas em jejum ou com redução da dieta durante o período de doença.
Embora não haja evidências para a recomendação de dieta sem lactose para lactentes com diarreia tratados ambulatorialmente, ainda há diversos profissionais que prescrevem esse tipo de dieta. No entanto, parece haver benefício de tal dieta nos pacientes com diarreia aguda que estejam hospitalizados, e naqueles com diarreia persistente (tanto no ambulatório quanto internados).
Em 2002, a OMS alterou a composição dos sais de reidratação oral, diminuindo as concentrações de sódio e glicose (solução hipoosmolar). Ainda não há, no Brasil, uma política para difundir o uso dessa solução com menor osmolaridade, e encontramos soluções com composição variável quando se trata de sódio e glicose.
A TRO está indica para os pacientes que devem ser tratados tanto com plano A quanto com plano B, enquanto a terapia de reidratação parenteral fica reservada para os casos de desidratação grave ou que mantêm sinais de desidratação após 2 horas de TRO.
A reposição de zinco está indicada nos menores de cinco anos em países em desenvolvimento, mas algumas entidades como a ESPGHAN questionam sua validades durante os primeiros seis meses de vida.
As regiões norte e nordeste do Brasil são carentes de vitamina A, sendo recomendado fazer suplementação da mesma no tratamento do episódio diarreico.
Apesar de muitos profissionais prescreverem antibióticos no tratamento da diarreia, seu uso adequado é bastante restrito, como nos casos de disenteria, cólera, infecção aguda comprovada por Giardia lamblia ou Entamoeba hystolitica, falcêmicos, imunossuprimidos, portadores de próteses e crianças com sinais de sepse. Quando bem indicado, seu uso traz benefícios para o paciente. No Brasil, há alta taxa de resistência da Shigella ao sulfametoxazol-trimetropim.
Para que os vômitos cessem, é necessário corrigir a desidratação. No entanto, em alguns casos com vômitos frequentes, que acabam atrapalhando a recuperação do paciente, é possível fazer uso de ondasentrona.
Apesar de ainda não ser consenso, alguns probióticos têm ação comprovada na redução da duração da diarreia aguda.
Conclusões
Considerando as diversas causas de diarreia aguda e seu tratamento com a terapia de reidratação oral (TRO), é possível perceber que mais de 90% dos casos são efetivamente tratados com essa medida simples, que já salvou milhares de vidas a partir do século XX.
Apesar da recomendação da OMS e de sociedades europeias sobre o uso da solução hipoosmolar no manejo da diarreia, o Brasil ainda não tem uma política pública voltada para difundir e implantar isso adequadamente, sendo necessárias mudanças nesse sentido. Tratar os pacientes de acordo com a classificação e seus planos correspondentes tem mostrado grande eficácia no combate aos episódios diarreicos.
O uso do zinco auxilia o tratamento da diarreia mas ainda não é consenso entre todas as entidades voltadas para esse objetivo. A vitamina A reduz risco de hospitalização e mortalidade por diarreia, sendo recomendada sua suplementação nas regiões mais carentes, como norte e nordeste.
Não está indicado o uso de antibióticos na maioria dos casos de diarreia aguda. Quando houver suspeita de quadro de disenteria causado por Shigella, está recomendado o uso de ciprofloxacino como primeira escolha, mas também é possível usar azitromicina, ceftriaxone ou cefotaxima.
Não há consenso sobre o uso de antieméticos nos casos de vômitos associados à diarreia aguda, mas o uso de ondasentrona tem mostrado benefício no tratamento.
Os estudos sobre a atuação dos probióticos na prevenção e tratamento da diarreia aguda têm aumentado consideravelmente nos últimos anos e algumas sociedades recomendam o uso de determinados probióticos como terapia coadjuvante.
As intervenções de maior impacto no tratamento da diarreia aguda são a hidratação e a nutrição adequadas.
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