STJ define critérios para fornecimento de bomba de insulina por planos de saúde

A Segunda Seção do Superior Tribunal de Justiça (STJ) definiu critérios para que operadoras de planos de saúde forneçam a bomba de infusão contínua de insulina, dispositivo utilizado por pacientes com diabetes para controle mais preciso da glicose. A decisão foi tomada sob o rito dos recursos repetitivos (Tema 1.316), mecanismo que uniformiza o entendimento da Justiça em processos semelhantes.

De acordo com o tribunal, o fornecimento do equipamento depende do cumprimento de alguns requisitos, como prescrição médica fundamentada, inexistência de alternativa terapêutica adequada prevista no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e registro do produto na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

A decisão também determina que o paciente comprove que solicitou previamente o tratamento ao plano de saúde e recebeu negativa, demora excessiva ou ausência de resposta da operadora.

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Rol da ANS não é considerado taxativo

No julgamento, o relator do caso destacou que o rol de procedimentos da ANS deve ser interpretado como referência básica, e não como uma lista definitiva de tratamentos obrigatórios.

Segundo o ministro, as mudanças trazidas pela Lei 14.454/2022, que ampliou as possibilidades de cobertura de tratamentos não incluídos no rol da agência, se aplicam imediatamente aos contratos de planos de saúde, inclusive aos firmados antes da entrada em vigor da norma.

O magistrado também afirmou que o sistema de infusão contínua de insulina não se enquadra nas exceções previstas na Lei nº 9.656/1998, que regulamenta os planos de saúde. Dessa forma, cláusulas contratuais que excluam automaticamente a cobertura do dispositivo podem ser consideradas inválidas.

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Decisão exige avaliação técnica e evidências científicas

A decisão estabelece ainda que o Judiciário deverá avaliar cada pedido de forma individual. Para isso, devem ser considerados critérios definidos pelo Supremo Tribunal Federal (STF) na Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) 7.265, que trata da cobertura de tratamentos fora do rol da ANS.

Entre os requisitos analisados estão evidências científicas sobre eficácia e segurança da tecnologia, avaliação de tecnologias em saúde e inexistência de posicionamento contrário da ANS.

Além disso, o STJ determinou que magistrados consultem, sempre que possível, o Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (Natjus) ou especialistas antes de decidir sobre a cobertura do tratamento.

Quando houver decisão judicial favorável ao paciente, a ANS deverá ser comunicada para avaliar a eventual inclusão da bomba de insulina no rol de procedimentos de cobertura obrigatória dos planos de saúde.

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