STF estabelece critérios para cobertura de procedimentos fora do rol da ANS 

O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu na última semana, no dia 18/09, que planos de saúde podem ser obrigados a cobrir procedimentos e tratamentos que não constam no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). A decisão reforça a constitucionalidade da Lei 14.454/2022, que transformou a lista de procedimentos da ANS em referência exemplificativa, e não mais taxativa. 

Segundo o relator, ministro Luís Roberto Barroso, a cobertura fora do rol deve obedecer a cinco parâmetros cumulativos: prescrição feita por médico ou odontólogo habilitado; inexistência de alternativa terapêutica já prevista no rol; ausência de negativa expressa ou pendência de análise da ANS; comprovação de eficácia e segurança do tratamento, com base em medicina baseada em evidências; e registro do produto ou procedimento na Anvisa. 

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Regras para decisões judiciais 

O STF também definiu diretrizes para casos submetidos ao Judiciário. Os magistrados deverão verificar se houve solicitação prévia à operadora e se a autorização demorou além do razoável. Além disso, devem consultar os pareceres técnicos do Núcleo de Apoio Técnico do Poder Judiciário (NATJUS) antes da decisão, evitando fundamentar-se apenas na prescrição médica apresentada pelo paciente. 

Caso seja concedida liminar favorável ao usuário, o juiz deverá comunicar a ANS sobre a possibilidade de inclusão do tratamento no rol oficial. 

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Divergências na Corte 

A decisão foi aprovada com os votos de Barroso, Nunes Marques, André Mendonça, Cristiano Zanin, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes. Já os ministros Flávio Dino, Alexandre de Moraes, Edson Fachin e Cármen Lúcia também reconheceram a validade da cobertura fora do rol, mas divergiram sobre a competência do STF para fixar os parâmetros. 

A medida tem impacto direto para médicos e pacientes, uma vez que reforça a possibilidade de custeio de terapias inovadoras, desde que respaldadas por evidências científicas e regulação sanitária.