Discussão de casos clínicos no 4º dia da RADLA 2023

Neste quarto e último dia da 40ª edição da RADLA 2023, a discussão de casos clínicos foi o momento de maior destaque. Iniciou-se com casos clínicos sobre doenças dos cabelos.

O primeiro caso foi de uma paciente de 19 anos, com queixa de rarefação capilar em linha média com aspecto clínico sugestivo de alopecia androgenética feminina e ciclos menstruais irregulares. Solicitou-se o perfil hormonal basal para investigação de hiperandrogenismo com as dosagens de¹:

• LH;
• FSH;
• Estradiol;
• DHEAS;
• A4;
• SHBG;
• 17-OH progesterona;
• Prolactina;
• TSH.

A dosagem sérica de 17-OH progesterona estava elevada, também se mostrou elevada após o teste de estimulação com ACTH, sendo realizados exames de imagem. A paciente foi diagnosticada com hiperplasia suprarrenal congênita não clássica.

Importante ter ciência de que na forma não clássica há, tipicamente, de 20 a 70% de atividade residual da enzima 21-hidroxilase, resultando em um fenótipo menos grave, com excesso de androgênio adrenal, mas produção preservada de glicocorticoides e mineralocorticoides¹.

Em outro caso tricológico, uma paciente de 60 anos buscou atendimento com queixa de alopecia androgenética com rarefação importante em regiões temporais e hipertricose em face e nos membros superiores. Negava uso de andrógenos exógenos. Os exames laboratoriais apresentaram testosterona livre elevada e andrógenos de origem adrenal dentro da normalidade. Após os exames de imagem, foi detectado um tumor germinativo ovariano.

É interessante observar nesse último caso que os tumores germinativos ovarianos, comumente, promovem hiperestrogenismo, mas raramente podem ocorrer manifestações clínicas de hiperandrogenismo, usualmente, associadas a um tipo mais raro de tumor de estroma ovariano, o Tumor de Células de Sertoli-Leydig (TCSL)².

A máxima é que a maioria das mulheres com alopecia androgenética não tem alterações laboratoriais, mas os sinais de excesso de andrógenos clínicos devem levantar suspeita. Alopecia pode ser apenas um sinal clínico de um distúrbio endocrinológico e o médico dermatologista deve ficar atento a tal³.

No entanto, os dois casos clínicos mencionados possuem presença de alopecia androgenética mais outro comemorativo sugestivo de hiperandrogenismo – acne, hirsutismo, irregularidade menstrual, hiperprolactinemia, acantose nigricans – tornando imperativo exames laboratoriais³.

Em seguida, houve uma sessão intitulada de “Duelo de Titãs”, em que dermatologistas renomados da América Latina discutiram casos clínicos trazidos por outros colegas.

O primeiro caso foi de uma criança de 9 anos, que desde os 2 anos apresentava surtos de pápulas necróticas disseminadas no corpo, sem correlação com áreas fotoexpostas, e episódios de febre e astenia concomitantes ao aparecimento das lesões cutâneas. As lesões deixavam cicatrizes atróficas. O exame histopatológico revelou ulceração da epiderme com infiltrado dérmico linfocitário perianexial e perivascular e atipia moderada. O estudo imuno-histoquímico demonstrou CD3+, CD4+, CD8-, CD 30+ focal.

Uma possibilidade diagnóstica foi a de exacerbação da reação à picada de inseto. Porém, diante do quadro exuberante, solicitou-se a sorologia para Epstein-Barr vírus (EBV), que veio positiva, sendo reformulado o diagnóstico para reação exacerbada à picada de inseto em paciente infectado por EBV⁴. O EBV é um vírus que promove quadros clínicos diferentes e desafiadores.

As etiologias de cada tipo de reação à picada não são totalmente compreendidas. Os próprios componentes da saliva do mosquito parecem ser os principais gatilhos de reações de picada de mosquito. Já a infecção primária por EBV, que ocorre na infância, é conhecida como mononucleose infecciosa. Após a infecção primária, o EBV estabelece uma latência ao longo da vida. Um aspecto único do EBV é a sua carcinogênese, como linfoma de Burkitt, linfoma de Hodgkin, carcinoma nasofaríngeo, carcinoma gástrico e outras malignidades hematológicas, que foram reconhecidas como malignidades associadas ao EBV⁴.

Outro caso clínico foi de uma paciente de 30 anos, que iniciou um quadro de placas eritematosas, com aspecto de alvo atípico, principalmente em topografia dos nevos intradérmicos (NIDs). O quadro clínico se repetiu três vezes posteriormente. Todas as lesões, em cada crise, resolviam-se em duas a três semanas. Também apresentou o mesmo tipo de lesões em outras topografias sem correlação aos NIDs.

Um ponto relevante na história clínica é que apresentou a primeira crise dez dias depois de uma recidiva de herpes labial. Já a segunda crise ocorreu um mês após o quadro respiratório de COVID-19 – com PCR positivo – e sete dias depois de uma recidiva de herpes labial. O diagnóstico foi fechado como eritema multiforme menor nevocêntrico associado aos vírus herpes simples e SARS-CoV-2.

A literatura reforça que a patogenia dessa autoagressão aos nevos é desconhecida. É uma condição benigna e autolimitada e que já foi relatada em paciente com histórico de herpes⁵ e pós-vacina contra COVID-19⁶.

Estimular o raciocínio por técnicas de problematização reforça conhecimento e promove atenção dos ouvintes, foi uma excelente opção para o último dia. A RADLA 2023 finaliza a sua 40ª edição com um saldo positivo e com elogios à comissão organizadora, à comissão científica e aos palestrantes.