O “Consenso Brasileiro de Psoríase de 2024: algoritmo de tratamento da Sociedade Brasileira de Dermatologia” contou com a participação de 85 especialistas, dermatologistas e reumatologistas, de diferentes partes do Brasil, atuantes em hospitais universitários, centros de pesquisa, atendimento público e privado.
E afinal, quais foram as novidades do Consenso de Psoríase 2024?
1. Reformulação do algoritmo de tratamento
O algoritmo de tratamento foi modificado, tornando-se mais objetivo e adequado à vida real quando se refere ao tratamento sistêmico.
As indicações de tratamento sistêmico são os escores Body Surface Area (BSA) ou Psoriasis Area and Severity Index (PASI) ou Dermatology Life Quality Index (DLQI) > 10, psoríase localizada em áreas especiais (ungueal, palmoplantar, couro cabeludo, genital e invertida) ou falha à terapia tópica. A fototerapia e o Metotrexato entram como tratamento sistêmico de 1ª linha. A Ciclosporina, como tratamento de resgate e a Acitretina, como tratamento de psoríase em área especial, como região palmoplantar e ungueal. Já os imunobiológicos anti-inteleucina (IL 12/23, IL 17, IL 23) ganharam frente aos anti-TNF nesse Consenso, se tornando 1ª linha entre os tratamentos imunobiológicos e os anti-TNF, 2ª linha.
O Consenso estabeleceu como meta terapêutica a ser atingida o PASI 90 (melhora de 90% no PASI) ou o PASI absoluto < 3. Esta meta deve ser mantida independentemente da escolha terapêutica.
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2. Novas opções terapêuticas e novas indicações
Novos fármacos imunobiológicos anti-IL 17 e anti-IL 23 foram citados no novo Consenso: Bimequizumabe, Brodalumabe, Tildraquizumabe e Espesolimabe. Também é citado o Deucravacitinibe, medicação oral inibidora da JAK 2.
A Acitretina não entrou mais como opção de tratamento de psoríase em placas, apenas em algumas áreas especiais. Já o Guselcumabe, Bimequizumabe e Adalimumabe foram apontados como os três medicamentos mais eficazes para a psoríase pustulosa palmoplantar, e, para a psoríase palmoplantar hiperceratótica, os imunobiológicos anti-IL 17 e anti-IL 23.
Em caso de surto de psoríase pustulosa generalizada, o Espesolimabe, anti-IL 36, e a Ciclosporina entram como 1ª linha. Espesolimabe é considerado se BSA > 10 e/ou Generalized Pustular Psoriasis Physician Global Assessment (GPPGA) > 2 ou em caso de presença de sintomas sistêmicos mesmo que BSA < 10. A Ciclosporina funciona aqui como terapia de resgate. Já a Acitretina, o Metotrexato e outros biológicos são opções de 2ª linha, levando em conta que os imunobiológicos anti-TNF e o Ustequinumabe podem causar a psoríase pustulosa generalizada como efeito paradoxal.
Já em caso de psoríase eritrodérmica, a Ciclosporina e o Infliximabe são os mais recomendados, devido ao rápido início de ação. O uso de corticoide sistêmico é controverso pelo risco de rebote e a sua transição gradual para outra medicação deve ser iniciada assim que possível e, de preferência, para um biológico de início rápido, como o anti-IL 17. A fototerapia não deve ser utilizada, principalmente em casos agudos e instáveis, uma vez que a radiação UV é uma das causas de eritrodermia.
Por fim, para crianças e adolescentes, o Metotrexato é a 1ª linha de tratamento sistêmico e, para aqueles entre 6 e 17 anos com indicação de tratamento com imunobiológico, as anti-inteleucinas (Ustequinumabe, Secuquinumabe, Ixequizumabe) foram definidas como 1ª linha e o Etanercepte como 2ª linha.
3. Introdução do conceito “Cumulative Life Course Impairment” (CLCI)
O conceito de CLCI foi introduzido no novo Consenso como um conjunto de fatores prejudiciais à vida de pacientes com psoríase decorrentes do estigma e da incapacidade física e psicológica, além de considerar estratégias de enfrentamento. Refere-se a uma avaliação longitudinal do impacto da doença ao longo da vida e não somente a um curto período, como seria o DLQI.
Como a psoríase é uma doença crônica com múltiplas morbidades associadas, ela pode causar comprometimento cumulativo no curso da vida. Apesar da avaliação objetiva ser importante, a avaliação holística do paciente e sua participação no tratamento é muito relevante.
4. Preditores de resposta
Em novo capítulo sobre “preditores de resposta”, tabagismo, obesidade, sexo feminino, maior duração e gravidade da doença, acometimento de áreas específicas (couro cabeludo, genital, unhas), uso prévio de imunobiológico e envolvimento articular foram apontados como fatores preditores clínicos de falha terapêutica sistêmica. Algumas pesquisas também indicam etnias não caucasianas e sintomas cutâneos clinicamente significativos, como prurido e dor cutânea, como achados relacionados à perda de resposta ao tratamento imunobiológico. Preditores genéticos e laboratoriais também vêm sendo descritos para cada medicamento.
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