Herpes crônico em pacientes imunossuprimidos 

As úlceras genitais têm como etiologia mais frequente a infecção pelo vírus herpes simples (HSV), sendo o do tipo 2 o mais envolvido. Em pacientes imunossuprimidos, como os transplantados, oncológicos, em uso de imunossupressores ou coinfectados pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV), a infecção herpética pode cursar com apresentação atípica, com difícil reconhecimento clínico e refratariedade ao tratamento convencional.  

Apresentação clínica 

Acredita‐se que apresentações clínicas não usuais nas infecções pelo HSV em pessoas vivendo com HIV em estágio avançado da infecção poderiam ser explicadas pela evolução arrastada da doença, e não necessariamente em razão das características próprias das cepas implicadas. 

Clinicamente, o herpes crônico em pacientes imunossuprimidos pode ser caracterizado por lesões mucocutâneas persistentes (frequentemente por mais de um mês), ulceradas, vegetantes, por vezes com aspecto pseudotumoral que podem acometer a região anogenital, oral, ou outras mucosas.  

Diagnóstico 

O diagnóstico deve ser confirmado por exames laboratoriais, como citologia, sorologia, PCR, histopatologia e imunohistoquímica, devido à apresentação atípica e possibilidade de resistência antiviral. A resistência aos antivirais dependentes de timidina quinase, como aciclovir, valaciclovir e fanciclovir é mais comum em infecções mais prolongadas e recalcitrantes. 

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Tratamento: herpes crônico em pacientes imunossuprimidos 

O tratamento geralmente segue o mesmo esquema terapêutico dos imunocompetentes, como aciclovir, porém pode-se prolongar o tempo de tratamento até a resolução completa das lesões. Terapia com aciclovir intravenoso (IV) (5-10 mg/kg de peso corporal IV a cada 8 horas) devem ser fornecidos para pacientes com HSV grave, refratário ao tratamento oral, ou complicações que necessitem de hospitalização. 

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Em casos resistentes ao tratamento antiviral convencional, podem ser recomendados antivirais que atuam diretamente na DNA polimerase viral, como o foscarnet ou cidofovir. Foscarnet (40-80 mg/kg de peso corporal IV de 8 em 8 horas até resolução clínica) pode ser utilizado para herpes genital resistente ao aciclovir. Cidofovir (5 mg/kg de peso corporal IV, uma vez por semana) também pode ser eficaz. Ambos são medicamentos nefrotóxicos que requerem monitoramento laboratorial contínuo. 

Para lesões vegetantes ou com aspecto pseudotumoral, a associação do antiviral com a aplicação tópica do imiquimode em pacientes imunocomprometidos tem mostrado bons resultados. A ação antiproliferativa do imiquimode tem sido relevante no tratamento de úlceras genitais por HSV, particularmente as refratárias ao tratamento convencional antiviral.