Retrospectiva 2021: Clínica médica

Durante o último ano, nossa equipe se dedicou para trazer conteúdo de qualidade com atualizações sobre a clínica médica e suas especialidades. Convidamos nossos principais colunistas do Portal PEBMED para relembrar os temas mais relevantes e impactantes de 2021. Então, se você não quer perder nada dos assuntos mais comentados de 2021, confira nossa retrospectiva do ano, segundo alguns de nossos mestres: 

Juliana Avelar (Clínica médica)

O principal destaque no ano de 2021 foi a necessidade de mantermos nossos esforços e atenção na luta contra a Covid-19. O ano começou sem festas de Réveillon e sem Carnaval. Ainda assim, o país foi assolado por mais uma onda avassaladora da doença. A boa notícia ficou por conta do início da vacinação da nossa população. Apesar de lenta e demorada, temos hoje uma das melhores taxas de cobertura vacinal do mundo. Isso permitiu avançar para a dose de reforço, encarar a variante Ômicroncom mais confiança e até especular sobre o início da vacinação em escolares. Além disso, publicações recentes nos ajudaram a compreender melhor a evolução da doença, o papel da corticoterapia e da anticoagulação no tratamento da Covid-19. Nesta temática, sugiro a releitura dos seguintes textos:

• Corticoide para Covid-19: dexametasona ou metilprednisolona?
  
• Anticoagulação na Covid-19 moderada: o que deve ser feito?
• Anticoagulação na Covid-19 grave: heparina reduz mortalidade?
• Miocardite após vacina de mRNA contra a Covid-19: o que precisamos saber?

O segundo semestre nos trouxe um alívio, com a redução das taxas de transmissão, infecção e mortalidade por Covid-19 em todo o país. Por outro lado, a região sudeste enfrenta uma epidemia de influenza, o que fez explodir os atendimentos por síndrome respiratória aguda. Você pode encontrar apoio para isso nos seguintes textos:

• Whitebook: influenza
• Segurança e imunogenicidade da coadministração de vacinas contra Covid-19 e Influenza
• Síndrome do desconforto respiratório agudo: diretriz do Annals of Intensive Care
• Vacinação contra Influenza e a redução de antibioticoterapia ambulatorial
• Covid-19 versus influenza: quais as diferenças entre essas doenças virais?

Apesar disso, não tivemos apenas resfriados e síndrome gripal em 2021. Como todo bom clínico, nossa atenção se divide entre temas ambulatoriais, como a promoção de saúde e o rastreio populacional (o famoso “check up”), os plantões em UTI e Emergência, além da rotina de medicina interna do hospital. Pensando nisso, separei os principais destaques do ano nestas áreas: 

• Nova recomendação: rastreio de câncer de cólon deve ser iniciado aos 45 anos
• Recomendações nutricionais para uma boa saúde cardiovascular [infográfico]
• CHEST 2021: Principais Artigos do Ano – Pneumologia e Terapia Intensiva
• Noradrenalina perioperatória em acesso periférico
• CBMI 2021: escolhendo o vasopressor ideal
• ABRAMEDE 2021: como abordar a sepse na emergência?
• ABRAMEDE 2021: Ultrassom na avaliação da volemia e na contratilidade cardíaca
• IM/ACP 2021: avaliação de risco cardiovascular e imagem
• IM/ACP 2021: na internação, quando suspender antidiabéticos orais e como realizar o controle glicêmico?

Rafael Lisboa (Clínica médica) 

É bem difícil definir os tópicos mais importantes abordados em pesquisa e artigos originais de uma área tão abrangente como a clínica médica. Então, utilizo como critério a escolha de trabalhos que tem o poder de interferir na prática diária, tanto no ambulatório quanto em pacientes internados, ou mesmo nos direcionar para a medicina do futuro.  Excluo os trabalhos de relevância significativa que abrangem áreas mais específicas. 

Seguem os artigos mais importantes de 2021 para a clínica médica em minha visão, sem ordem de prioridade:

• Como evolui o paciente com sorologia positiva para Doença de Chagas?  

Nunes MCP, Buss LF, Silva JLP et al. Incidence and Predictors of Progression to Chagas Cardiomyopathy: Long-Term Follow-Up of Trypanosoma Cruzi Seropositive Individuals. doi:10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055112. 

•  Eu posso tratar Endocardite infecciosa à esquerda com antimicrobianos orais?  

Chowdurry J, Patel R, Chambers H. Oral versus Intravenous Antibiotics for Endocarditis. N Engl J Med 2021; 385:1141-1143. 

•  Posso reduzir a dose diária de ácido acetilsalicílico dos meus pacientes?  

Jones WS, Mulder H, Wruck LM, et al. Comparative Effectiveness of Aspirin Dosing in Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2021;384:1981-90. doi: 10.1056/NEJMoa2102137. 

•  Preciso fazer tomografia de controle após traumatismo cranioencefálico em pacientes anticoagulados?  

Borst J et al. Repeat head computed tomography for anticoagulated patients with an initial negative scan is not cost-effective. Surgery 2021 Aug; 170:623. doi:10.1016/j.surg.2021.02.024. 

•  Tem alguma coisa que posso usar para tratar Covid-19?  

The RECOVERY Collaborative Group. Dexamethasone in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 2021;384:693-704. doi: 10.1056/NEJMoa2021436. 

•  Vislumbrando o futuro da medicina.  

The 100,000 Genomes Project Pilot Investigators. 100,000 Genomes Pilot on Rare-Disease Diagnosis in Health Care — Preliminary Report N Engl J Med 2021;385:1868-80. doi: 10.1056/NEJMoa2035790.

William Correa (Clínica médica) 

Dentre as novidades na área da clínica médica em 2021, destaca-se a recomendação da National Kidney Foundation (NKS) e American Society of Nephrology (ASN) para a realização da estimativa da taxa de filtração glomerular através da equação de CKD-EPI 2021, em que a variável etnia foi removida, com manutenção de boa acurácia para o uso clínico. 

Outra atualização com potencial impacto na prática médica derivou de uma revisão sistemática, organizada pela Cochrane, em que foi sugerido redução da mortalidade com o uso de espironolactona em pacientes com doença renal crônica em terapia dialítica. O estudo não identificou aumento no risco de hipercalemia, mas isso pode decorrer de limitações metodológicas, sendo importante estar sempre atento a esse efeito colateral.  

Outro destaque deste ano, também com potencial para gerar mudança na prática médica, foi a conclusão de uma revisão sistemática publicada na revista Stroke, onde o uso da tenecteplase para tratamento de acidente vascular isquêmico foi associado a maior probabilidade de um desfecho funcional favorável, quando comparado a alteplase, especialmente na oclusão de grande vaso.

Guilherme Bridi (Pneumologia) 

O tratamento da asma grave vem sendo aprimorado com a descoberta das vias fisiopatológicas da doença e o surgimento de novos imunobiológicos para uso em pacientes não-eosinofílicos. O Tezepelumab parece atuar nas diversas formas da doença com melhora do controle clínico e das exacerbações.  

No mesmo sentido, a descoberta da via do BMPR2 no tratamento da hipertensão arterial pulmonar possibilitou uma redução direta da resistência vascular pulmonar, diferente das três vias de tratamento já estabelecidas.  

Os moduladores de CFTR na fibrose cística já são uma realidade em alguns centros do Brasil e do mundo, e tendem a ficar cada vez mais disponíveis, promovendo uma revolução na evolução da doença. 

Além disso, o fenótipo de doenças fibrosantes progressivas passou a ser incluído para o uso de drogas anti-fibróticas, semelhante à fibrose pulmonar idiopática. Isso favorece a escolha desses medicamentos a despeito das drogas imunossupressoras.  

Em relação ao câncer de pulmão, antes contraindicada, a ressecção em cunha parece ser semelhante à lobectomia no tratamento do câncer de pulmão não pequenas células, sobretudo em tumores abaixo de 2 cm. Isso permite um tratamento menos invasivo, com menor morbidade, trazendo resultados semelhantes. 

Vale ressaltar, além disso, a atualização deste ano do US Preventive Service Task Force (USPSTF) sobre o rastreio do câncer de pulmão. Ela recomenda realização de tomografia de tórax com baixa dose de radiação, em pacientes na faixa etária de 50 a 80 anos, com história de carga tabágica ≥ 20 anos-maço, tabagista ou ex-tabagista há menos de 15 anos.  

Uma novidade também veio com a atualização da diretriz de insuficiência cardíaca pela sociedade brasileira de cardiologia, com a inclusão da recomendação de uso dos inibidores de SGLT-2.  Essa classe de medicações foi capaz de reduzir desfechos cardiovasculares e progressão de disfunção renal em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, diabéticos ou não, que persistem sintomáticos, apesar de terapia tripla com IECA/BRA, beta bloqueador e espironolactona, em doses otimizadas.

Luiz Fernando Vieira (Endocrinologia) 

Na endocrinologia, as principais evoluções foram num campo até então muito marginalizado, a obesidade. Estudos como os da série “STEP”, a exemplo do STEP 1 que avaliou a semaglutida 2,4 mg (dose semanal) no tratamento da obesidade, trouxeram resultados em perda de peso inéditos para medicações (neste estudo a perda de peso foi de -14,9% do peso corporal).  

Novas moléculas em desenvolvimento como a efpeglenatida (agonista de GLP-1) e sobretudo a tirzepatida (agonista dual de GLP-1 e GIP) trazem perspectivas ainda mais promissoras. A tirzepatida em estudo comparativo à própria semaglutida 2,4 mg (SURPASS-2), demonstrou maiores benefícios em relação a perda de peso e o controle do diabetes mellitus. Aguardamos os estudos do programa SURMOUNT, em andamento, que buscará avaliar o impacto da tirzepatida na perda de peso.

Conclusão

O ano de 2021 foi marcado por importantes avanços no combate a Covid-19. Além disso, a pesquisa nas demais especialidades clínicas, congelada pela pandemia em 2020, conseguiu voltar em ritmo acelerado, com liberação do resultado de importantes estudos. Além dos textos citados anteriormente, não deixe de ler a excelente retrospectiva da nossa colunista de medicina da família e comunidade e cuidados paliativos, Beatriz Zampar, publicada separadamente no Portal PEBMED. Mantemos nosso compromisso de continuar a trazer atualizações médicas de qualidade para todos vocês no próximo ano. Boas festas!

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