Abordagem do hipertireoidismo: conduta baseada em revisão de dez anos

O hipertireoidismo é uma condição que afeta aproximadamente 0,2% a 1,4% da população mundial sendo caracterizada por concentrações séricas do hormônio estimulante da tireoide (TSH) suprimidas e altas concentrações de triiodotirona (T3) ou tiroxina livre (T4L).

O hipertireoidismo não tratado pode acarretar arritmias, insuficiência cardíaca, osteoporose e desfechos negativos na gestação, além de estar associado com aumento da mortalidade. Sendo assim, é de suma importância o seu reconhecimento e diagnóstico corretos na prática clínica. 

Atualmente, existem diversos artigos sobre suas causas, apresentação clínica e opções de tratamento. Recentemente, foi publicada uma revisão pela JAMA, com uma abordagem completa baseada em estudos de 2013 a 2023. Segue abaixo um resumo dessa revisão:  

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Prevalência

A prevalência global de hipertireoidismo é baixa, variando de 0,2 a 2,5%, sendo a principal causa a doença de Graves. Outras causas incluem bócio multinodular tóxico, adenoma tireoidiano tóxico, tireoidites e tireotoxicose induzida por medicamentos.  

A doença de Graves é uma doença autoimune na qual autoanticorpos direcionados ao receptor do hormônio tireoestimulante (TSH) na tireoide, estimulam a síntese e secreção dos hormônios tireoidianos independente do estímulo do TSH. Já o bócio multinodular tóxico e o nódulo solitário tóxico são caracterizados por produção autônoma dos hormônios tireoidianos, devido à ativação de variantes em genes que regulam a secreção hormonal.

Dentre as tireotoxicoses induzidas por medicamentos, a mais comum é pela amiodarona. A tireotoxicose do tipo 1 resulta em aumento da síntese do hormônio tireoidiano devido ao alto teor de iodo na medicação, ao passo que a do tipo 2 ocorre devido à destruição da glândula, acarrentando na liberação hormonal.  

Manifestações clínicas, sinais e sintomas

Em relação aos aspectos clínicos, os sinais e sintomas mais comuns do hipertireoidismo são ansiedade, insônia, taquicardia, perda ponderal não intencional, diarreia, fraqueza proximal e intolerância ao calor. Bócio volumoso e exoftalmia são mais frequentes nos pacientes com Doença de Graves. 

A definição etiológica pode ser definida baseada na apresentação clínica, nos testes de função tireoidiana (baixos níveis de TSH e altos níveis de T4l/T3) e na dosagem de anticorpos, sendo a presença dos anticorpos antirreceptor de TSH (TRAbs) patognomônica da doença de Graves.   

Abordagem diagnóstica

Em relação aos exames de imagem, a cintilografia de tireoide com Iodo Radioativo ou Tecnécio 99m pertecnato é recomendada se há nódulos tireoidianos palpáveis ou se a etiologia da tireotoxicose ainda é incerta após a dosagem do TRAb. A captação é difusamente aumentada na doença de Graves ou aumentada de forma focal ou heterogênea em casos de nódulo solitário tóxico ou bócio multinodular tóxico. 

Tratamento

O tratamento conta com algumas opções tais como: drogas antitireoidianas, ablação com iodo radioativo ou cirurgia, sendo que cada opção deve ser individualizada de acordo com o paciente. A tireotoxicose não tratada, especialmente em indivíduos idosos, pode acarretar osteoporose, fibrilação atrial e, em casos mais graves, insuficiência cardíaca.

Já em relação ao hipertireoidismo subclínico (níveis baixos de TSH e T4l normais), deve-se considerar o tratamento apenas em pacientes > 65 anos ou quando os níveis de TSH encontram-se persistentemente abaixo de 0,1mIU/L. 

Além disso, o tratamento deve levar em consideração: idade, severidade do hipertireoidismo, probabilidade de remissão da doença, planos de gestação e preferência do paciente. Em indivíduos muito sintomáticos, o tratamento adjuvante com betabloqueadores pode aliviar os sintomas adrenérgicos e na gestante, o propiltiouracil é preferido no primeiro trimestre da gestação por ser menos teratogênico. 

Dentre as drogas antitireoidianas (tionamidas), temos as opções do metimazol e do propiltiouracil, sendo o metimazol a escolha de primeira linha para as pacientes que não estão no primeiro trimestre de gestação. A monitorização deve ser feita a cada dois a quatro meses após o início do tratamento com a dosagem da função tireoidiana. 

O tratamento com iodo radioativo é reservado aos pacientes com falha terapêutica medicamentosa, níveis de T4L persistentemente elevados e aumento do volume tireoidiano, enquanto a cirurgia com tireoidectomia total fica reservada para pacientes com sintomas compressivos devido a bócio tireoidiano volumoso, suspeita de nódulos malignos ou moderada/severa oftalmopatia de Graves. 

Em alguns centros de tratamento, uma nova opção é a ablação por radiofrequência, que induz a necrose de tecido tireoidiano por energia térmica. É um procedimento minimante invasivo, reservado para pacientes jovens com pequenos nódulos tóxicos, embora possa ser considerado para pacientes com bócio volumoso e contraindicação cirúrgica. Outras modalidades de tratamento ainda em estudo envolvem mecanismos imunomodulatórios sobre o recepetor de tireotropina.  

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Conclusão 

O hipertireoidismo pode afetar até 2,5% da população mundial, estando fortemente associado à osteoporose, doenças cardiovasculares e aumento de mortalidade. É importante, portanto, seu diagnóstico precoce visando evitar as complicações da doença. O tratamento de primeira linha inclui as drogas antitireoidianas, tireoidectomia total e ablação com radioiodo.