Abordagem da obesidade em adultos
O tratamento da obesidade deve ser multifacetado e individualizado, considerando a sua natureza crônica e complexa.
A obesidade é uma doença crônica e com prevalência global crescente, acometendo 800 milhões de indivíduos. Conforme dados do inquérito telefônico VIGITEL em 2019, mais da metade dos brasileiros apresenta-se com índice de massa corporal (IMC) superior a 25. Configurando-se como um dos principais problemas mundiais de saúde pública, o Acceleration Plan to Stop Obesity foi adotado pela ONU em 2022.
Veja também: Baricitinibe pode retardar início da terapia com insulina na diabetes tipo 1?
Mais do que o estigma social e impacto negativo sobre a qualidade de vida, associa-se ao aumento de mortes prematuras atreladas ao desenvolvimento de comorbidades sistêmicas, entre as quais:
- Diabetes do tipo 2 (DM2);
- Hipertensão arterial sistêmica (HAS);
- Doenças cardiovasculares (DCV);
- Distúrbios do sono;
- Doença do refluxo gastroesofágico (DRGE);
- Doença hepática esteatótica relacionada ao metabolismo (MASLD);
- Asma;
- Apneia obstrutiva do sono (AOS);
- Osteoartrite.
A boa notícia é de que o sucesso do tratamento da obesidade, reverte, ao menos parcialmente, a magnitude das comorbidades, e as ferramentas terapêuticas disponíveis têm se tornado cada dia mais eficazes.
| Emagrecimento | Efeitos esperados |
| 5 a 10% | ↓ em 3 mmHg entre hipertensos;
↓ em 1% na HBA1C entre diabéticos; ↑ em 2 mg/dL no HDL |
| 10 a 15% | Melhora ou resolução da MASLD e AOS |
O tratamento da obesidade é pautado na multidisciplinaridade e apoiado em 5 pilares principais:
- Intervenções comportamentais multimodais
- Abordagem nutricional;
- Promoção de atividade física;
- Farmacoterapia;
- Procedimentos metabólicos/bariátricos.
Fatores de risco e fisiopatologia da obesidade
A obesidade vincula-se a fatores genéticos poligênicos em interação com fatores externos, por meio dos “ambientes obesogênicos”, associados a condições adversas no ambiente familiar, escola e trabalho, mantendo uma via de mão dupla com a depressão, má qualidade do sono e vulnerabilidade socioeconômica.
A homeostase energética é regulada por uma interação entre hormônios neuropeptídeos, como a leptina e grelina, e o sistema nervoso central, por meio do eixo intestino-cérebro, balanceando os estímulos de saciedade e fome. O mau funcionamento desse sistema desencadeia a obesidade.
Avaliação do indivíduo com excesso de peso
O momento das aferições é delicado para a maioria dos obesos. O consultório médico deve primar pela privacidade e utilização de instrumentos que atendam as demandas do paciente: macas amplas, balanças com capacidade adequada e cadeiras resistentes, com objetivo de evitar ferimentos e constrangimentos.
O profissional de saúde deve praticar a empatia e solicitar a permissão do paciente para abordar o tema (Haveria algum problema em conversarmos sobre o seu peso?), o que pode ser facilitado pela estrutura dos 5As (Assess, Advise, Agree, Assist, Arrange).
Nas consultas deve-se fomentar a elaboração de metas específicas e realistas, definindo intervalos de tempo, por meio de um processo de decisão compartilhada. Encoraja-se a monitorização frequente do peso, pois intensifica o emagrecimento e auxilia na manutenção.
Os dados básicos a serem obtidos incluem:
- Peso e altura;
- Circunferência abdominal e do pescoço;
- Pressão arterial sistêmica.
Deve-se buscar estigmas de resistência à insulina, como a acantose nigricans, bem como elementos sinalizadores de causas secundárias de obesidade, com o hipercortisolismo, hipotireoidismo ou transtorno de compulsão alimentar periódica.
A revisão da prescrição vigente é essencial, pois pode estar contribuindo para o excesso de peso.
| Medicamentos associados ao ganho ponderal |
|
A exposição aos fármacos acima elencados exige a monitorização da trajetória do peso, sendo sinais de alerta o ganho ponderal superior a 2 kg/mês ou ≥7% em relação ao peso basal.
O uso de metformina (1.000 mg/dia) ou topiramato (100 mg/dia) pode contrapor os efeitos de ganho ponderal de alguns desses fármacos, particularmente os antipsicóticos, podendo ser considerados como adjuvantes.
Na propedêutica devemos nos atentar aos seguintes elementos:
- Glicemia capilar, hemoglobina glicada (HBA1C) e teste oral de tolerância à glicose;
- Colesterol total e frações;
- Ultrassonografia abdominal para o rastreio de doença hepática esteatótica relacionada ao metabolismo (MASLD) e, ao menos inicialmente, ferramentas de predição não invasivas de fibrose, como o FIB4 (idade, AST, ALT e plaquetas)
A apneia do sono pode ser rastreada por meio de questionários validados, como o STOP-BANG, e diagnosticada por meio da polissonografia.
Avaliações adicionais podem ser realizadas, com base na suspeição clínica, visando a síndrome de ovários policísticos, infertilidade feminina e hipogonadismo masculino.
Estratificando a obesidade
O IMC, amplamente utilizado no estadiamento da obesidade, não é suficiente para defini-la de forma isolada, pois não leva em conta a distribuição da composição corporal, mas se associa ao aumento do risco de eventos cardiovasculares:
| Taxa de eventos cardiovasculares (por 1.000 pessoas-ano) | ||
| IMC | 18-25 | 30-39 |
| Homens | 13,72 | 20,21 |
| Mulheres | 6,37 | 9,97 |
Na população não asiática podemos classificar a obesidade da seguinte maneira:
- Sobrepeso: 25 a 29,99;
- Obesidade grau I: 30 a 34,99;
- Obesidade grau II: 35 a 39,99;
- Obesidade grau III: ≥ 40.
Com o intuito de estratificar o risco de mortalidade geral, a abordagem proposta pelo Sistema de Estadiamento da Obesidade de Edmonton é interessante, pois leva em conta fatores de risco que vão além do IMC, sendo mais informativos.
Abordagem não farmacológica da obesidade
As intervenções comportamentais, valendo-se de terapia cognitiva-comportamental, podem ser realizadas em grupo, de forma individual e com auxílio de tecnologias, sendo passíveis de realização na atenção básica. Elas devem ser intensivas e multimodais, com pelo menos 14 sessões em 6 meses, desejando-se a manutenção por 24 meses. O objetivo é a promoção de mudanças do estilo de vida, educação em saúde e suporte. Aspectos relativos ao sono e a fatores de estresse devem ser abordados.
As intervenções dietéticas primam pela instauração de um déficit calórico, com média de 500 a 750 kcal/dia, lembrando que a perda de 1 kg se correlaciona a um déficit calórico de 7.000 kcal.
Em geral, recomenda-se dieta entre 1.200 e 1.500 kcal para mulheres e entre 1.500 e 1.800 kcal para homens. Dietas muito restritivas, com aporte calórico inferior a 800 kcal, devem ser implementadas somente sob estrita supervisão médica.
As estratégias incluem controle de porções, evitação de alimentos ultraprocessados e aumento da ingestão de frutas e vegetais. A ingestão de barras ou shakes de alta densidade proteica, substituindo uma ou duas refeições, intensifica o emagrecimento quando comparado à dieta isoladamente (diferença média de 1,44 kg – IC 95% – 2,48 a – 0,39 kg).
Apesar da popularidade e alguma evidência científica, o jejum intermitente, a alimentação em janelas de tempo limitadas e a dieta cetogênica não são recomendadas pelas diretrizes.
A atividade física, apesar de ter apenas um efeito modesto sobre o peso, é importante na manutenção do emagrecimento e na saúde cardiometabólica, além de preservar a massa magra. Recomenda-se exercícios aeróbicos de moderada intensidade, com alvo em 50 a 70% da frequência cardíaca máxima, por 150 a 300 minutos/semana ou atividade física vigorosa por 75 a 150 minutos/semana, somados a treinos de resistência 2 a 3 vezes/semana. Incentiva-se o uso de escadas e caminhadas de pelo menos 2 minutos a cada hora, com alvo de ao menos 1.800 passos adicionais diários.
Leia ainda: O poder das redes sociais na influência alimentar
Farmacoterapia da obesidade
O tratamento farmacológico da obesidade deve ser avaliado diante da ausência de resposta às mudanças do estilo de vida entre os indivíduos com IMC maior ou igual a 30 ou maior ou igual a 27 na presença de comorbidades relacionadas à obesidade. No Brasil, atualmente, contamos com 6 medicamentos aprovados pela ANVISA:
- Orlistat (Xenical ®), desde o final dos anos 1990;
- Sibutramina, registrada em 1998;
- Liraglutida (Saxenda ®), aprovada em março/2016;
- Contrave ® (Naltrexona-Bupropiona), aprovada no final de 2021;
- Semaglutida (Ozempic ®), aprovada em março/2023;
- Tirzepatida (Mounjaro ®), aprovada pela ANVISA em setembro de2023.
Agonistas do receptor GLP-1
A liraglutida e, mais recentemente, a semaglutida, mimetizam o efeito do GLP-1, que fisiologicamente suprimem o apetite a nível hipotalâmico, retardando o tempo de esvaziamento gástrico, aumentando a liberação de glicose dependente de insulina, reduzindo a secreção de glucagon e aumentando o crescimento de células beta-pancreáticas.
Os estudos STEP1 e STEP3, envolvendo pacientes obesos e não diabéticos (IMC médio de 38), demonstraram que a semaglutida subcutânea (2,4 mg/semana) foi capaz de induzir, em 68 semanas, emagrecimento de 14,9% e 16%, respectivamente. Embora pendente a aprovação pelo FDA, a semaglutida oral tem demonstrado resultados semelhantes, com 15,1% de emagrecimento em 68 semanas. Em relação à liraglutida, os efeitos são mais modestos, com emagrecimento médio de 8% em 56 semanas com doses máximas de 3 mg SC/dia.
O estudo SELECT demonstrou que a semaglutida (2,4 mg/semana) se associou à redução do risco do desfecho composto de morte cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral isquêmico não fatais (HR 0,8 – IC 95%: 0,72 a 0,9) entre pacientes não diabéticos com IMC ≥ 27.
Entre os eventos adversos, são proeminentes os gastrointestinais, em especial náuseas, vômitos, diarreia e constipação. Deve-se manter vigilância para desordens da vesícula biliar e pancreatite. As principais contraindicações são a história familiar ou pessoal de carcinoma medular da tireoide e neoplasia endócrina múltipla do tipo 2 (NEM 2).
Tirzepatida
A tirzepatida, administrada semanalmente pela via subcutânea, é agonista do receptor do GLP-1 e do polipeptídeo insulinotrópico glicose-dependente (GIP). O emagrecimento em 72 semanas com a dose máxima de 15 mg/semana alcança a impressionante cifra de 20,9%, conforme demonstrado pelo estudo SURMOUNT-1, desbancando, em potência, a semaglutida.
As mesmas ressalvas direcionadas aos agonistas do receptor do GLP-1 e contraindicações são aplicáveis à tirzepatida.
Fentermina-topiramato
A fentermina, uma droga noradrenérgica, inibe o apetite e limita a ingestão alimentar, com efeitos sinérgicos com o topiramato, alcançando, em 56 semanas, 10,9% de emagrecimento com a dose máxima de 15/92 mg/dia, superando medicamentos em potência o orlistat e a naltrexona-bupropiona.
A combinação deve ser evitada em pacientes com doenças cardiovasculares, HAS descontrolada, hipertireoidismo não tratado e glaucoma. A frequência cardíaca, pressão arterial e sintomas depressivos e ansiosos devem ser monitorizados.
Naltrexona-bupopriona
A bupropiona estimula os neurônios pró-ópio-melanocortina (POMC) hipotalâmicos, enquanto a naltrexona bloqueia a autoinibição da POMC, reduzindo a reatividade aos estímulos alimentares e melhorando a regulação das vias mesolímbicas de controle alimentar. A redução de peso em 56 semanas com a dose de 32/360 mg atinge 6% conforme dados do “Contrave Obesity Research” I e II.
As principais contraindicações incluem o histórico de crises convulsivas, abstinência alcoólica, bulimia ou anorexia nervosa e hipertensão arterial sistêmica descontrolada.
Orlistat
O racional para a sua utilização consiste na redução da absorção de ácidos graxos livres a partir da inibição da lipase pancreática, com redução média de peso entre 2,8 e 4,8%, às custas de eventos adversos gastrointestinais frequentes, como flatulência, esteatorreia e diarreia. A suplementação de vitaminas lipossolúveis (A,D,E e K) deve ser realizada, com o cuidado de respeitar o intervalo mínimo de 2 horas entre os medicamentos.
A dose empregada é entre 60 e 120 mg por refeição, administrada 3 vezes ao dia, estando contraindicado na colestase, síndrome malabsortiva e nefrolitíase por oxalato de cálcio.
Metformina
A metformina se associa à redução do peso em aproximadamente 3%, com efeitos mais proeminentes com doses maiores do que 1.500 mg/dia e em duas tomadas diárias, estando relacionada a efeitos pleiotrópicos, como redução da inflamação, aumento da sensibilidade à insulina e leptina e redução do apetite e dos níveis de grelina.
É considerada uma terapia off label para a obesidade, mas tem sido empregada entre pré-diabéticos, síndrome dos ovários policísticos e como mitigador do ganho ponderal atrelado aos antipsicóticos.
| Dicas para a escolha do tratamento com base em comorbidades | |
| Comorbidades | Sugestão de tratamento |
| Diabéticos | Agonistas do receptor do GLP-1 |
| Migrânea | Fentermina-topiramato |
| Depressão ou programa de cessação do tabagismo ou etilismo | Naltrexona-bupropiona |
| Constipação intestinal | Orlistat |
Procedimentos endoscópicos e cirúrgicos
As indicações dos procedimentos endoscópicos ou cirúrgicos antiobesidade incluem o IMC ≥ 35 ou ≥ 30 na presença de doenças metabólicas (DM2 ou MASH), a serem implementados por equipes multidisciplinares, incluindo nutricionistas e psicólogos.
O balão intragástrico e a gastroplastia endoscópica por sleeve podem alcançar emagrecimento de até 13% em 6 meses, enquanto as cirurgias metabólicas e bariátricas. O balão intragástrico geralmente é preenchido por solução salina, sendo removido endoscopicamente em 6 a 8 meses. Os principais eventos adversos são as náuseas, vômitos e dor abdominal. A gastroplastia transoral na modalidade sleeve foi avaliada em um RCT (N = 209 pacientes) que demonstrou emagrecimento de 13,6% em 52 semanas. Ambos os procedimentos estão contraindicados nas úlceras gástricas e hérnias hiatais.
A gastroplastia por sleeve laparoscópico ou o bypass gástrico em Y de Roux, que perfazem mais de 90% dos procedimentos cirúrgicos antiobesidade, podem induzir emagrecimento de até 30% em 12 meses. As complicações precoces incluem fístulas anastomóticas, estenoses, sangramento pós-operatório e tromboembolismo venoso. No longo prazo há necessidade de reposição de micronutrientes, como a tiamina, vitamina B12, folato e ferro.
Potência dos tratamentos antiobesidade
A decisão pelo tratamento antiobesidade deve ser individualizada, respeitando-se o contexto clínico do paciente. De uma forma didática, procuramos elencar a potência dos principais tratamentos vigentes, frisando que as informações abaixo não representam estudos comparativos head-to-head, e sim dados individuais de estudos pivotais. Mais do que isso, é preciso reforçar a natureza multifacetada do tratamento da obesidade, em que múltiplas vertentes devem ser trabalhadas em simultaneidade.
| O “ranking” dos tratamentos antiobesidade | |
| Intervenção | Potência de emagrecimento em 12 a 24 meses |
| Cirurgia bariátrica metabólica | Até 35% |
| Tirzepatida | Até 21% |
| Semaglutida | Até 16% |
| Orlistat | Até 10,2% |
| Comportamental | Até 10% |
| Nutricional | Até 10% |
| Fentermina-topiramato | Média de 9,2% |
| Liraglutida | Média de 8% em 56 semanas. |
| Naltrexona-bupriona | Média de 5,6% |
| Atividade física | Até 3%. |
E o retratutide?
O retratutide apresenta mecanismo de ação tripla, contemplando o agonismo combinado dos receptores de GLP-1, GIP e receptores do glucagon. Em um estudo de fase 2 publicado agosto/2023 no NEJM (N = 338 pacientes), achados promissores foram observados: emagrecimento de 24,2% em 48 semanas com a dose subcutânea de 12 mg/semana.
Saiba mais: Tirzepatida é superior a insulina lispro como terapia adicional à insulina no DM2?
Conclusão e Mensagens práticas sobre a obesidade
- A obesidade configura-se como um dos principais problemas de saúde pública mundial.
- O tratamento da obesidade deve ser multifacetado e individualizado, considerando a sua natureza crônica e complexa.
- Nos últimos anos um grande avanço tem sido experimentado no desenvolvimento da farmacoterapia destinada à obesidade, com impacto positivo sobre os desfechos cardiovasculares e a mortalidade.
- Estudos de vida real de vigilância para os eventos adversos dos novos fármacos são necessários para validar a sua segurança e eficácia no longo prazo, tendo em vista que o reganho de peso é esperado com a sua suspensão, sinalizando para a necessidade de uso contínuo com objetivo de manutenção da perda ponderal.
- O espaço para a cirurgia bariátrica no cenário da obesidade está sendo remodelado com o advento de terapias menos invasivas.
Como você avalia este conteúdo?
Sua opinião ajudará outros médicos a encontrar conteúdos mais relevantes.