A ultrassonografia na avaliação da congestão venosa sistêmica

Na medicina hospitalar, frequentemente nos deparamos com indivíduos acometidos por hipotensão arterial, choque circulatório, oligúria e injúria renal aguda. Nesses cenários, o automatismo de conduta quase sempre culmina com a prescrição de expansão volêmica.    O racional para a expansão volêmica é a premissa de que será convertida em otimização do débito cardíaco e, por consequência, da perfusão tecidual, revertendo eventuais disfunções orgânicas. A resposta clínica, entretanto, pode ser adequada, nula e, em alguns casos, maléfica. De fato, a predição do status volêmico e da fluido-responsividade é um desafio reconhecido e persistente, temperado pela grande variação entre observadores.     Veja também: Terapia antitrombótica na dengue: como manejar? A avaliação pormenorizada da congestão venosa sistêmica pela ultrassonografia é uma das ferramentas que se tem utilizado para guiar a fluidoterapia e diureticoterapia.    A congestão venosa sistêmica, relacionada diretamente ao aumento da pressão venosa central (PVC), tem como principais etiologias a insuficiência cardíaca esquerda, a hipertensão pulmonar de outras naturezas e a insuficiência cardíaca direita.    A hipertensão venosa central gera reflexos hemodinâmicos retrógrados previsíveis sobre o leito venoso esplâncnico, sendo de maior interesse ultrassonográfico as seguintes estruturas:   

• Veia cava inferior;  
• Veias supra-hepáticas; 
• Veia porta;  
• Veias renais interlobares.    

Os órgãos encapsulados, como o fígado e os rins, em razão da limitada expansibilidade, estão mais sujeitos à hipertensão compartimental que advém da hipertensão venosa central e, portanto, estão mais vulneráveis à hipoperfusão tecidual. O referido mecanismo é um dos substratos da síndrome cardiorrenal.     A avaliação clínica de indivíduos com congestão venosa sistêmica é, em geral, muito rica, e podemos encontrar os seguintes achados: turgência venosa jugular patológica, refluxo hepatojugular, hepatomegalia, ascite e edema periférico. Todavia, o valor preditivo negativo desses achados é baixo. Nesse contexto, a ultrassonografia à beira do leito (POCUS) pode encontrar o seu espaço de aplicação, com destaque para o protocolo VExUS, desenvolvido por Beaubien-Souligny e colaboradores em 2020 a partir de uma coorte pós-operatória cardíaca.    As principais vantagens do método incluem a portabilidade e viabilidade de análise dinâmica do status volêmico. As desvantagens incluem a dependência do operador e a limitação diante de obesidade ou distensão gasosa abdominal significativa, bem como na presença de hipertensão portal ou vigência de ventilação mecânica.   A análise isolada da veia cava inferior, embora reprodutível e útil na predição da pressão atrial direita (conforme exposto no quadro abaixo), isoladamente é incapaz de demonstrar a congestão orgânica e guarda apenas correlação modesta com as pressões obtidas ao cateterismo atrial direito. Atletas podem ter a veia cava inferior cronicamente dilatada e pacientes com aumento da pressão abdominal podem tê-la comprimida por mecanismos extrínsecos.   

Veia cava inferior (cm)	Índice de colapsibilidade (%)	Pressão média no AD (mmHg)
< 1,5	100%	0 a 5
1,5 a 2,5	> 50%	5 a 10
1,5 a 2,5	< 50%	10 a 15
> 2,5	< 50%	15 a 20
> 2,5	0%	> 20

A análise do diâmetro da veia cava inferior deve ser realizada a 2 cm da junção atriocaval por meio do seu eixo longo à janela subxifoide, estando o paciente em ventilação espontânea e em decúbito supino. O teste é sensibilizado com a manobra da fungada (sniff test), que padroniza o esforço inspiratório.    Dessa forma, como complementação da análise da veia cava inferior, há a proposta de análise da dopplerfluxometria das veias supra-hepáticas, veia porta e veias renais, sob o aspecto qualitativo.   

Qual o padrão normal de fluxo nos vasos hepáticos e renais e como ele se altera na presença de congestão venosa sistêmica?   

[caption id="attachment_110516" align="aligncenter" width="600"] Onda A (contração atrial), S (sístole) e D (diástole). A onda A é positiva, pois se trata de fluxo retrógrado para a veia supra-hepática a partir da contração atrial. A onda S é negativa, pois se deve à tendência de redução de pressão atrial direita pela excursão do anel tricúspide em direção ao ápice cardíaco durante a sístole. A onda D é negativa, pois decorre da abertura da válvula tricúspide durante a diástole, com direcionamento do fluxo sanguíneo do átrio para o ventrículo direito. A pulsatilidade da veia porta > 30% é considerada anormal. Adaptado da referência abaixo.[/caption]

Protocolo VExUS
Grau	Congestão	VCI	Anormalidade grave no doppler dos vasos esplâncnicos*
0	Ausente	< 2 cm	Ausentes
1	Leve	> 2 cm	Ausentes
2	Moderada		1 anormalidade
3	Grave		2 ou mais anormalidades

Anormalidades graves no fluxo pelos vasos esplâncnicos:  

• Reversão da onda S na veia supra-hepática;  
• Índice de pulsatilidade superior a 50% na veia porta; 
• Padrão de fluxo monofásico na veia renal.

Alguns estudos pequenos e iniciais têm demonstrado que o protocolo VExUS é capaz de predizer desfechos renais em 30 dias entre doentes críticos gerais, em pós-operatório cardíaco e com descompensação aguda de insuficiência cardíaca. Entretanto, a despeito da plausibilidade biológica, o real valor e aplicabilidade clínica na orientação de decisões pontuais sobre fluidoterapia e diureticoterapia carece, no momento, de embasamento científico mais sólido.    Saiba mais: Ácido tranexâmico no trauma: novas evidências a partir de metanálises

Conclusão e mensagens práticas  

• A congestão venosa sistêmica gera repercussões hemodinâmicas retrógradas esperadas na veia cava inferior, veias supra-hepáticas, veia porta e veias renais pelo princípio dos vasos comunicantes.  
• A dopplerfluxometria dos vasos hepáticos e renais permite a inferência sobre a presença e gravidade da congestão venosa sistêmica.  
• A tomada de decisões quanto à fluidoterapia e diureticoterapia com base em dados ultrassonográficos do protocolo VExUS carece, no momento, de evidência científica mais sólida, sendo uma área profícua para a pesquisa.