ESICM 2023: Quando iniciar a terapia renal substitutiva na injúria renal aguda

Nesta sessão do ESICM 2023, o professor Stephane Gaudry da França, principal autor dos maiores estudos no tema, apresentou a aula de quando devemos iniciar a terapia renal substitutiva nos pacientes com injúria renal aguda.  

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Introdução 

O início da terapia renal substitutiva (TRS) tem indicação clássicas nas emergências dialíticas ameaçadoras a vida como hipercalemia, acidose e hipervolemia refratárias. Entretanto, na ausência dessas emergências, o timing ideal para iniciar a TRS nos pacientes com injúria renal aguda (IRA) era indefinido. 

Por este motivo, vários ensaios clínicos randomizados foram realizados para comparar a estratégia de TRS precoce (IRA KDIGO 2 e 3) x estratégia de TRS tardia (Ocorrência de complicações; não recuperação persistente da função renal e/ou Ureia >200mg/dl) nos pacientes com IRA. 

Esses estudos não demonstraram diferenças de desfechos clínicos entre os grupos e além disso, quase 50% dos pacientes randomizados para o grupo TSR tardia recuperaram a função renal e não precisaram iniciar TRS. 

Todavia, uma dúvida era até quando seria seguro manter uma uremia permissiva, sendo realizado o estudo AKIKI 2, comparando uma estratégia de início tardio da TRS (ureia >240mg/dl e/ou oliguria/anuria > 72horas) com uma estratégia muito tardia de TRS (ureia > 300mg/dl e/ou complicações) em pacientes com IRA. Esse estudo evidenciou que a estratégia muito tardia foi associada a piores desfechos. 

Logo, em pacientes com ureia >240mg/dl ou oligúria/anúria > 72horas a TRS está indicada, uma vez que, adiar o início da TRS não conferiu benefícios adicionais e foi associado a dano nesse subgrupo de pacientes.  

Logo podemos resumir as indicações abaixo: 

Quando iniciar terapia renal substitutiva na injúria renal aguda? 

• Hipercalemia refratária 
• Acidose Refratária (pH <7.15) 
• Hipervolemia refratária a diuréticos 
• Ureia > 240mg/dl  
• Oliguria (diurese <0.3ml/kg/h ou 500ml/ dia) ou anúria (diurese <100ml/dia) persistente por um período maior que 72 horas.  

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Mensagens para prática 

• Na ausência de uma emergência dialítica ameaçadora a vida (hipercalemia, acidose, hipervolemia refratária), devemos considerar a indicação tardia de TRS na IRA.   

• Entretanto, se ureia > 240mg/dl ou oliguria/anúria > 72 horas devemos indicar a TRS.