Técnicas de colostomia não alteram frequência de hérnia paraestomal
Colostomia é uma segurança para o paciente, mas está associada a complicações, como a hérnia paracolostômica.
A utilização de estoma intestinal é uma alternativa segura para diversas situações de emergência, ou até mesmo a única alternativa quando há comprometimento neoplásico das porções finais do intestino e reto. Se por um lado a colostomia é uma segurança para o paciente, por outro está associada a complicações, especialmente a hérnia paracolostômica.
Algumas avaliações indicam que a hérnia paracolostômica é uma das complicações mais frequentes, chegando a praticamente 50% de todas as colostomias realizadas.
Métodos
Ensaio clínico prospectivo randomizado multicêntrico (Stoma-const), que comparou três métodos de realização de colostomia, incisão em cruz da bainha do reto (controle), incisão circular e uso de tela para reforço. Foram incluídos no estudo qualquer paciente que fosse submetido a colostomia terminal (independente da causa) e que não possuísse história de hérnia ventral. A randomização foi feita com envelopes fechados, abertos no momento da cirurgia.
Os pacientes seriam observados por 12 meses, por um cirurgião diferente do que operou o paciente. Foi também realizada tomografia aos 12 meses de observação em posição supina e prona (com anteparo inflável circular ao redor do estoma para melhor visualização). O desfecho principal observado foi a presença da hérnia paraestomal detectada na tomografia de 12 meses. Os desfechos secundários foram determinados como as complicações associadas ao procedimento.
Resultado
Após as exclusões necessárias, um total de 209 pacientes foram arrolados no estudo e randomizados em 1 dos 3 grupos. Os grupos possuíam um perfil epidemiológico semelhante e 85% dos pacientes passaram por colostomia devido a neoplasia. Após 12 meses de observação, permaneceram no estudo 185 pacientes para análise final (incisão em cruz n=63; incisão circular n=64; utilização de tela n=58).
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Quanto à presença de hérnia aos 12 meses de observação foi detectado em 50,8% (n=32) do grupo controle, 37,5% (n = 37,5) do grupo incisão circular e 39,7% 9 (n=23) do grupo com uso de tela. A comparação do grupo controle com o grupo da incisão circular apresentou um risco relativo de 1,25 (p = 0,571), e do grupo controle com uso de tela RR de 1,22 (p = 0,701). Em resumo, a análise não demonstrou diferença estatística significativa entre os grupos. Também não houve diferença significativa quando os desfechos secundários foram analisados.
Discussão
Este estudo não demonstrou benefício de uma técnica sobre a outra e, portanto, qualquer uma das três técnicas pode ser utilizada. Um outro estudo recente, STOMA MESH Trial, que comparou o uso tela x não uso de tela, também não demonstrou que teria benefício na prevenção de hérnia paraestomal. Alguns outros estudos de centro único, publicaram resultados com benefício do uso de tela, no entanto os estudos multicêntricos como o STOMA MESH e Stoma-const, representam uma maior representatividade com diversos hospitais e resultados mais reprodutíveis.
Como qualquer estudo, este estudo também possui limitações, e a perda de segmento assim como a impossibilidade de fazer um estudo totalmente cego pode influenciar o resultado final.
Conclusão
Em concordância com outros estudos que não demonstraram benefício do uso de telas, seu uso rotineiro na prevenção de hérnias paraestomais, como foi sugerido no guideline da Sociedade Europeia de Hérnia, deve ser repensado.
Para levar para casa
Quando diversas técnicas existem na prevenção de um mesmo problema, significa que nenhuma delas é superior às demais. O uso de tela tem que prover um real benefício ao paciente, visto que a tela por si pode causar complicações especialmente quando em contato com alças intestinais.
Referências bibliográficas:
- Correa Marinez A, Bock D, Erestam S, et al. Methods of Colostomy Construction: No Effect on Parastomal Hernia Rate: Results from Stoma-const-A Randomized Controlled Trial. Ann Surg. 2021;273(4):640-647. doi:10.1097/SLA.0000000000003843
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