Fatores de risco para insuficiência respiratória em cirurgia de correção de hérnia ventral

A insuficiência respiratória após procedimentos cirúrgicos não cardíacos possui uma frequência esperada de 3,4% com diversos fatores influenciando esta taxa. No entanto, um levantamento realizado demostrou que obesidade, apneia do sono, doença pulmonar preexistentes seriam fatores independentes para insuficiência respiratória com uma taxa de 9,3%. Algumas séries demostraram que a reconstruções da parede abdominal para correção de hérnia ventral possui risco de 16 a 20% para insuficiência respiratória necessitando de intubação e todos as comorbidades associadas.

Durante a cirurgia de correção de hérnia ventral e aproximação do defeito aponeurótico há um aumento da pressão intra-abdominal. Isso irá exercer uma resistência a distensão diafragmática e consequentemente maior esforço respiratório. Durante o ato operatório isto pode ser identificado por um aumento da pressão de platô, que pode ser aferida nas curvas do carrinho de anestesia.

O objetivo deste trabalho foi avaliar no pré-operatório fatores que podem sugerir que o paciente irá apresentar insuficiência respiratória após a redução do conteúdo herniário.

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Materiais e Métodos

Foram analisadas as informações obtidas em banco de dados de pacientes que foram submetidos a tratamento de hérnia ventral em um banco de dados da instituição. Todos os pacientes realizaram TC de abdome e pelve, com mensurações do volume da hérnia, tamanho do defeito herniário, da cavidade abdominal e também do volume de gordura do subcutâneo.

Resultados

Um total de 1.178 pacientes foram identificados como tendo realizado correção de hérnia ventral e possuíam uma TC de abdome e pelve adequadas para a análise, a insuficiência respiratória ocorreu em 8,3% dos casos sendo 4,0% medidas não invasivas e 4,3% necessitaram de intubação. A análise univariada demostrou obesidade, idade avançada, diabetes mal controlada, asma e DPOC estavam diretamente relacionadas a maior chance de insuficiência respiratória.

Ao analisar as dimensões os maiores volumes das hérnias, os maiores defeitos assim como a relação entre volume da hérnia e volume intra-abdominal, também possuíam uma associação independente. Na análise multivariada DPOC e asma foram fortemente associadas com insuficiência respiratória com uma razão de chance de 4,04. As técnicas de separação de componente apesar de demostrarem uma associação leve com insuficiência respiratória na análise univaridada, ao se fazer a análise multivariada e com controle dos fatores confundidores não houve associação.

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Discussão

Diversos estudos tentam estabelecer critérios que identifiquem uma maior chance de insuficiência respiratória no pós-operatório. A perda de domicílio da hérnia é considerado o principal deles, que apesar de variar um pouco pode ser definida como um volume de hérnia maior que 25% do volume intra-abdominal. Esta definição apesar de válida não leva em consideração outros fatores como tamanho do defeito, IMC e a distribuição de gordura do subcutâneo.

Até o momento não existem publicações que consigam prever a complacência abdominal de um paciente, e isso continua a ser uma questão subjetiva, e intervenções na parede abdominal como pneumoperitônio progressivo e toxina botulínica podem auxiliar neste aumento de complacência.

Conclusão

Em resumo, apesar das limitações inerentes deste estudo foi possível verificar que existe maior chance de insuficiência respiratória nos pacientes com doença pulmonar, IMC alto, e defeitos maiores que 200 cm² assim como uma relação de volume da hérnia e volume abdominal maior que 0,5. Portanto a identificação destes pacientes de alto risco e a intervenção prévia na parede abdominal podem auxiliar no aumento da complacência abdominal. Dessa forma, diminuindo a taxa de insuficiência respiratória nestes pacientes de alto risco.

Para levar para Casa

O tratamento adequado de pacientes com hérnias complexas da parede abdominal necessita uma estratégia muito bem definida, com o envolvimento multidisciplinar. Estudar seu paciente como um todo é fundamental, especialmente quando as complicações inerentes ao tratamento possam ser irreversíveis.

Referências bibliográficas:

• Schlosser KA, Maloney SR, Prasad T, et al. Too big to breathe: predictors of respiratory failure and insufficiency after open ventral hernia repair. Surg Endosc. 2020;34:4131-4139. https://doi.org/10.1007/s00464-019-07181-3