Recomendações de terapia neoadjuvante para câncer de reto

O tratamento do câncer é sempre desafiador e está em constante mudança e aperfeiçoamento. No caso dos acometimentos no reto, especialmente adenocarcinoma de reto médio e baixo, a terapia neoadjuvante com quimioterapia (QT) e radioterapia (RT) está bem estabelecida, mas as diretrizes nacionais, guiadas pela Sociedade Brasileira de Cirurgia Oncológica (SBCO), e as internacionais divergem em alguns pontos específicos em relação à aplicabilidade da neoadjuvância em diferentes estágios da doença. 

Um artigo alemão [1] avaliou 19 diretrizes de vários países, incluindo a da SBCO com o objetivo de comparar determinadas recomendações com as evidências existentes e usadas para tal recomendação. 

 

Metodologia 

A base de dados usada foi o PubMed, em julho de 2022. Inicialmente foram avaliados 988 resumos de artigos publicados nos últimos 10 anos (2012-2022). Posteriormente foram excluídos 952 artigos devido a sua irrelevância ou duplicidade e, dentre os 36 restantes, após análise detalhada dos artigos por inteiro, 17 também foram excluídos por estarem obsoletos. 

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Discussão 

De acordo com a diretriz de 2021 da SBCO [2], a recomendação para o tratamento de adenocarcioma de reto médio e baixo é quimiorradioterapia pré-operatória com base em fluoropirimidina para tumores estádio II-III. Entretanto, a diretriz brasileira não define neoadjuvância para tumores estádio II de baixo risco – T3a/b N0 -, com mesorreto livre e passíveis de preservação do esfíncter anal. Essa abordagem é justificada em outros estudos como MERCURY [3], OCUM [4] e QUICKSILVER [13]. 

A diretriz da European Society for Medical Oncology (ESMO) de 2017 [6] aborda um tratamento adaptado ao risco, recomendando cirurgia direta, com excisão total do mesorreto, quando a ressonância magnética (RNM) não apresentar indícios de que a cirurgia possa ter margens comprometidas (R1 ou R2). A ESMO reserva a terapia neoadjuvante para casos em que a margem de ressecção possa estar comprometida e enfatiza o papel da cirurgia de alta qualidade, com padrões oncológicos corretos. 

A diretriz de 2020 da American Society of Colon na Rectal Surgeons (ASCRS) [7] recomenda quimiorradioterapia neoadjuvante para câncer retal em estágio II-III. Parecido com a diretriz brasileira, em alguns casos de tumores estádio II de baixo risco, a radioterapia pode ser omitida. 

Os autores alemães [1] também citam a versão de 2023 das Diretrizes de Prática Clínica da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) para câncer retal [8]. Ela recomenda tratamento neoadjuvante para a maioria dos cânceres retais, com exceções para tumores retais de baixo risco (T1–T2 N0, T3 N0) e reto alto.  

Outras 16 diretrizes são avaliadas no artigo alemão [1], mas entendemos que as citadas acima são as mais relevantes para tal estudo apresentado. 

 

Conclusão 

O tratamento do adenocarcinoma de reto médio e baixo envolve o uso de terapia neoadjuvante com quimio e radioterapia, seguido por cirurgia. Em geral, para tumores T3-T4 ou N comprometido, essa modalidade está bem indicada em grande parte das diretrizes médicas.  

Alguns casos de tumores estádio II, seja com T3a/b e N0, a neoadjuvância pode ser omitida, de acordo com algumas diretrizes, e a cirurgia pode ser a modalidade inicial de tratamento. É importante ressaltar que, nesses casos, é essencial que a cirurgia seja realizada nos padrões oncológicos, com margens livres e adequadas. 

 

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