Manejo inicial das lesões de membros inferiores em pacientes vítimas de politrauma

Lesões de membros inferiores em pacientes vítimas de politrauma são comuns, especialmente em acidentes automobilísticos e motocicleta. Em ocasiões de feriados e datas comemorativas, o volume de acidentes aumenta significativamente. 

Nesse contexto, podemos nos deparar com fraturas expostas, lesões vasculares, grandes lesões de partes moles e problemas relacionados como síndrome compartimental e amputações. 

Assim, avaliamos o artigo de politrauma direcionado a lesões de membros inferiores e diretrizes do Advanced Trauma Life Supor (ATLS), 10ª edição, para levantarmos pontos importantes inerentes ao cirurgião e ao atendimento imediato ao paciente politraumatizado com ênfase no manejo de lesões de membros inferiores. 

 

Atendimento no politrauma 

Pacientes vítimas de politrauma frequentemente apresentam lesões graves e ameaçadoras à vida. A cirurgia para controle de danos em casos de hemorragia abdominal maciça é bem conhecida, mas esse procedimento também pode ser usado em lesões torácicas e em membros. Podemos citar, como exemplo, pacientes instáveis hemodinamicamente e com múltiplas fraturas em membros inferiores. 

Nesses casos, o correto a se fazer é a fixação externa, como controle de danos e, em um segundo momento, após estabilização do paciente, fixação definitiva. 

Nos casos de fratura, existem direcionamentos para antibioticoprofilaxia. Em fraturas fechadas, não é feito uso de antibióticos de rotina, a menos que seja indicada cirurgia com colocação de próteses. Já no caso de fraturas expostas, a antibioticoprofilaxia está indicada o quanto antes e com espectro para Gram positivos para a maioria. Alguns tipos de fratura exposta requerem também cobertura para Gram negativos (Gustilo Grau III).  

Segundo Jansen et al., a discussão é extensa quando o assunto é fraturas associadas à lesão vascular.  

 Veja mais: Supressão antimicrobiana e consolidação óssea em infecções relacionadas a fraturas – Portal Afya

 

O que deve ser resolvido primeiro?  

Evidentemente, quando há um risco de morte iminente por hemorragia, o controle vascular deve acontecer prioritariamente e o mais rápido possível. Entretanto, a resposta não é clara quanto à ordem de tratamento de fratura e reconstrução vascular em pacientes estáveis. Apesar de discutível, existe uma tendência a se realizar um shunt vascular temporário, seguido de fixação e estabilização da fratura e, posteriormente, shunt definitivo.  

Em relação ao manejo de lesões vasculares dos membros inferiores, Jansen et al. recomendam que, em casos de acometimento arterial, o mais recomendado é o reparo direto. Quando não for possível, é aconselhado, preferencialmente, enxerto autólogo e, na impossibilidade desse, material sintético.  

Nas reconstruções venosas a preferência é o reparo venoso autólogo. Quando não for possível, as opções são enxerto de politetrafluoroetileno (PTFE) ou ligadura primária. 

É importante se atentar para o risco de síndrome compartimental em lesões de grandes impactos, queimaduras elétricas e esmagamento. Sinais como ausência de pulso e cianose podem estar presentes, mas a ausência desses não exclui a síndrome. Sintomas com dor desproporcional ao exame físico, dor muito intensa à extensão do músculo afetado, maior tensão ou volume em relação ao membro contralateral, parestesia e sensação de formigamento são bons indicadores.  

A avaliação da pressão do membro também pode ser realizada e níveis acima de 30 mmHg são indícios de síndrome compartimental. O tratamento é realizado com fasciotomia e deve ser instituído o quanto antes.  

 

Mensagem prática 

Lesões de membros inferiores em pacientes politraumatizados podem corresponder a quadros graves e ameaçadores à vida. A avaliação interdisciplinar é crucial, com a participação do cirurgião geral ou do trauma, cirurgião vascular e ortopedista. Entretanto, o início do tratamento não pode ser protelado até a chegada de um especialista e o cirurgião deve estar apto ao tratamento inicial das condições mais graves.  

 

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