Infecções necrosantes de partes moles

As infecções necrosantes de partes moles são acometimentos potencialmente ameaçadores à vida, podendo afetar pele, tecido subcutâneo, fáscia e músculos. Apresenta rápida evolução e requer um índice de suspeição elevado para instituição do tratamento cirúrgico. A necessidade de intervenção sem demora é tamanha que é aceitável uma certa taxa exploração em que não se confirma tal diagnóstico. 

Com uma incidência estimada entre 3.8 a 10.3 casos por 100.000 habitantes por ano nos Estados Unidos, as infecções necrosantes de partes moles têm taxa de mortalidade hospitalar que chega a 10-20%. A despeito de todo avanço na medicina, o tratamento dessa morbidade pouco evoluiu nos últimos 20 a 30 anos. 

 

Metodologia 

Visando uma discussão ampla sobre o assunto, associando diagnóstico e conduta, um grupo de cirurgiões conduzido por McDermott J et al. publicou na revista JAMA em setembro desse ano um artigo baseado em revisão de evidências e diretrizes clínicas sobre infecção de partes moles. O estudo traz importantes levantamentos sobre os fatores associados a infecções necrosantes de tecidos moles e aponta possíveis caminhos promissores para otimizar o tratamento dessa importante e grave morbidade. 

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Discussão 

Embora existam até quatro tipos diferentes de infecções necrosantes de partes moles, na grande maioria dos casos trata-se de infecção polimicrobiana que acomete principalmente as extremidades (57%-73%) seguido por períneo (13%-40%), tronco (13%-26%) e cabeça e pescoço (2%-10%) 

Um dos grandes problemas no diagnóstico precoce é que a maioria dos sintomas são inespecíficos, como edema (80,8%), dor (79%), hiperemia (70,7%), calor local (44%), febre (40%) e hipotensão (21,1%). Sintomas mais indicativos incluem presença de bolhas gasosas (25,6%), necrose de pele (24,1%), crepitação (20,3%)  

Exames laboratoriais, mostrando aumento de leucócitos, hiponatremia e outros sinais inflamatórios podem auxiliar no diagnóstico. Raio X, tomografias (TC) e ultrassom (USG) são ferramentas úteis com especificidade e sensibilidade variáveis, embora os dois primeiros sejam mais usados e a TC apresente maior especificidade (93%) e sensibilidade (89%), permitindo identificação de ar em tecidos moles, realce da fáscia e edema. Estudos estão desenvolvendo scores indicados quando suspeição, como o Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fasciitis (LRINEC) e o Necrotizing Soft Tissue Infections (NECROSIS).  

Diante da suspeita de infecção necrosante de partes moles, duas medidas devem ser tomadas com urgência: antibióticos e cirurgia. O início de antibioticoterapia venosa de amplo espectro com cobertura para Gram positivos, Gram negativo e anaeróbicos, além de considerar microrganismos resistentes e etiologias fúngicas. Deve se atentar à coleta de material para cultura antes de iniciar antibiótico.  

O tratamento cirúrgico com desbridamento de tecido necrótico é o padrão-ouro no tratamento dessa morbidade. Não há resolução do quadro de infecção necrosante sem cirurgia. Isso, porque a inflamação mediada por toxinas causa microtromboses vasculares levando à isquemia e à necrose tecidual, que propicia um ambiente excelente para proliferação bacteriana e limita a chegada do antibiótico aos tecidos. 

As principais diretrizes como Sociedade Europeia de Infecção Cirúrgica e Associação Americana para Cirurgia do Trauma recomendam desbridamento precoce, preferencialmente em período menor que 6 horas de evolução. Estudos mostram redução da mortalidade de 36% para 19% quando o tratamento cirúrgico é realizado antes de 6 horas (odds ratio, 0.43; 95% CI, 0.26-0.70).  

Após, desbridamento inicial, os pacientes devem ser abordados após 12 a 24 horas se ainda houver sinais de necrose. Abordagens repetidas até três ou quatro vezes são comuns e descritas na literatura.  

Em relação aos cuidados pós-operatórios, a terapia de pressão negativa pode ser utilizada, apesar de as diretrizes serem variadas sobre esse tema. Ainda não existem recomendações fortes para terapia com câmara hiperbárica. 

 

Perspectivas futuras 

Estudos e pesquisas tanto no diagnóstico como para o tratamento podem trazer bons resultados no manejo das infecções necrosantes de partes moles. Pesquisas de biomarcadores podem ter um papel importante no diagnóstico e fatores moleculares como como ICAM-1, receptor ativador de plasminogênio tipo uroquinase (suPAR), pentraxina-3 e fibrocolina-2 apresentam potenciais na predição de prognóstico.  

No tratamento, o uso de imonoglobulinas intravenosas podem contribuir para opsonização bacteriana e a neutralização de toxinas com taxas de respostas promissoras. 

 

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