As lesões traumáticas do cólon foram, por muito tempo, consideradas fatais, com taxas de óbito que já chegaram até aos 90% na Primeira Guerra Mundial. Hoje em dia, com o avanço da medicina, as taxas de sobrevida cresceram exponencialmente, com alguns estudos mostrando taxas de mortalidade de 1% e morbidade entre 15-30%.
Os avanços no tratamento de lesões do trauma se devem ao menor tempo de transporte, mudanças nas condutas de ressuscitação, estabelecimento da cirurgia de controle de danos, melhorias na terapia antimicrobiana e avanços tecnológicos.
Metodologia
Analisamos um artigo publicado pela equipe de Trauma do Brigham and Women’s Hospital, da Escola de Medicina Harvard em Boston, Massachusetts, publicado em abril de 2024. O estudo, conduzido por Fields A et al. fez um levantamento do manejo do trauma colorretal no passado e evidenciou as recomendações atuais na prática médica.
Do diagnóstico ao tratamento
A maioria das lesões colorretais no trauma são penetrantes, causadas por projetil de arma de fogo (PAF) ou arma branca. O cólon é a segunda víscera mais atingida em trauma penetrante, sendo o transverso segmento mais acometido. As lesões contusas do cólon respondem por cerca de 0,5% de todos os traumas.
O primeiro passo na condução de lesões no cólon é o tradicional ABCDE do trauma para excluir situações mais ameaçadoras a vida. Todo paciente hemodinamicamente instável e com FAST positivo deve ser operado. Via de regra, trauma penetrante por arma de fogo na região anterior do abdome deve também ser explorado cirurgicamente, salvo raras exceções.
Nas lesões por arma branca, o ferimento deve ser avaliado, com medidas de antissepsia, para avaliar se houve penetração da cavidade abdominal e submetido a laparotomia se confirmado. Casos suspeitos podem ir para laparoscopia. Em lesões traumáticas, a tomografia computadorizada (TC) de abdome pode revelar indícios de lesões de víscera oca como pneumoperitônio, líquido livre ou extravasamento de conteúdo abdominal na cavidade.
Em relação à conduta nas lesões do cólon, o consenso é que lesões com menos de 50% da circunferência do cólon podem ser rafiadas. Quando maior que 50%, deve se proceder a ressecção do segmento acometido e anastomose primária, desde que o paciente esteja em boas condições clínicas para o procedimento. Sempre que possível, deve se evitar ostomias, pois apesar de reduzir o índice de fístulas, o procedimento tem suas complicações como estenose, hérnia paraostomal, prolapso, necrose e retração.
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A cirurgia de controle de danos permite a resolução rápida das lesões mais ameaçadoras, tentando fugir da tríade letal – coagulopatia, hiportermia e acidose metabólica. Após estabilização do paciente, uma nova abordagem cirúrgica deve ser realizada. Quando o paciente está estável, uma anastomose primária tardia pode ser realizada em situações em que há lesão do cólon evitando a ostomia.
Quando abordamos lesões no reto, é imprescindível avaliar a localização a lesão no reto, que é dividido em porção intraperitoneal – geralmente os 2/3 proximais –, e porção extraperitoneal – 1/3 distal.
A maiorias das lesões do reto acometem a porção extraperitoneal. É preciso ter uma alta suspeição para lesões por arma de fogo cujo trajeto passa próximo ao reto, bem como lesões por arma branca nos glúteos, períneo e região proximal da coxa. O toque retal é mandatório, apesar de não excluir lesões nessa região.
As lesões da porção intraperitoneal do reto são tratadas de forma semelhante às lesões do cólon. Entretanto, as lesões da porção extraperitoneal são tratadas à parte.
Lesões com menos de 25% da circunferência podem ser rafiadas por meio transanal e, quando não possível, uma colostomia em alça de sigmoide pode ser confeccionada para reduzir contaminações. Lesões que atingem 25% ou mais da circunferência do reto é recomendado colostomia em alça de sigmoide sem necessidade de reparo direto da lesão.
A lavagem retal distal e a drenagem pré-sacral, amplamente indicadas no passado, não são mais recomendadas de rotina devido ao aumento dos riscos de complicações adversas, como infecção.
Considerações
Os avanços da medicina permitem o tratamento de diversas morbidades que, no passado, eram letais. As lesões traumáticas do cólon e reto, quando presentes, são passíveis de tratamentos eficientes e definitivos em boa parte dos casos. É preciso o conhecimento das diretrizes de conduta para otimizar esse tratamento e proporcionar melhores chances de cura e qualidade de vida para os pacientes.
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