Grandes defeitos no hiato esofágico são sempre difíceis de manejar, sempre com detalhes técnicos que persistem até mesmo após a cirurgia, visto que a taxa de recidiva herniária não é negligenciável.
O uso de telas no hiato é motivo de grandes debates em congressos e ainda estamos longe de chegar em um denominador comum sobre como utilizar as telas de modo eficaz. Ainda não sabemos o seu real benefício e como utilizar.
Porém, um outro ponto ainda mais controverso é o uso de incisões de relaxamento diafragma para proporcionar um fechamento adequado do pilar. A grande questão é a heterogeneidade da amostra, visto que o pilar diafragmático possui distintas propriedades entre os indivíduos.
Além da distância de afastamento entre os pilares, a complacência deles é um fator fundamental. Infelizmente, não existe um método de medirmos essa complacência. Pilares com 5 cm de afastamento podem ser extremamente fáceis para o fechamento ou extremamente difíceis, e isso somente no ato operatório que poderemos determinar.
Não adianta colocarmos força para fechar o pilar, pois ele irá romper, seja na hora da cirurgia ou tardiamente com forma de recidiva da hérnia. Nessas situações dramáticas, pode ser utilizado o artifício da incisão de relaxamento diafragmático, método não menos polêmico e publicado por diversos autores. O grupo do Dr. Steven DeMeester publicou seus dados sobre a incisão de relaxamento na revista Surgical Endoscopy.
Materiais e métodos
Assim, foi feita uma análise retrospectiva de todos os pacientes que foram submetidos a incisões de relaxamento durante a cruroplastia. Um tensiômetro era utilizado para medir a tensão de cada pilar e se fosse optado por uma incisão de relaxamento, esta era realizada na crura direita inicialmente, visto que é mais fácil tecnicamente. Caso a crura direita fosse muito estreita ou a não alcançasse, o alívio necessário, também seria realizada a incisão à esquerda.
Resultados
Entre os anos de 2016 e 2021, foram realizadas incisões de relaxamento em 73 pacientes, com uma idade média de 69 anos e 63% de mulheres. Destes, 52 realizaram o relaxamento na sua primeira cirurgia, enquanto os demais 21, em reoperações. Conforme previsto, 63 pacientes realizaram incisão apenas do lado direito, seis bilaterais e quatro apenas do lado esquerdo.
Praticamente, metade dos pacientes (52%) também tiveram uma gastroplastia do tipo Collis para alongamento esofágico. A sutura do pilar era reforçada com uma tela absorvível, enquanto o defeito ocasionado pela incisão de relaxamento era suturado com o auxílio de uma tela de PTFe em ponte.
Dos pacientes submetidos à incisão de relaxamento, 57 (78%) tiveram acompanhamento ao longo de pelo menos um ano e sem evidência de paralisa do diafragma. Houve um caso com necessidade de tratamento operatório por hérnia que ocorreu através da incisão de relaxamento do lado direito.
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Discussão
A presença de hérnias paraesofágicas é mais frequente numa população mais idosa e isso torna o tratamento ainda mais desafiador. Muitos desses pacientes possuem uma cifose torácica e algum grau de deficiência do colágeno. Isso infelizmente não temos como alterar durante a cirurgia.
O uso das incisões de relaxamento pode ser um dos caminhos para amenizar a força radial presente nos pilares. Nesse trabalho, foi utilizado tensiômetros para auxiliar na decisão da incisão de relaxamento, no entanto o aspecto visual e táctil continua sendo primordial. O ideal para o fechamento do pilar é que seja deliberadamente um carbotorax uni ou bilateral, para facilitar a manipulação dos pilares esofágicos.
Em conclusão
O tratamento das hérnias paraesofágicas é desafiador e o uso de incisões de relaxamento pode ser um fator que auxilie o cirurgião a manejar a tensão.
Para levar para casa
A cirurgia do hiato esofágico possui inúmeras manobras para amenizar as adversidades técnicas. No entanto, muitas ainda carecem de evidência que possa assegurar um uso indiscriminado.
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