Estratégias disponíveis para coledocolitíase e colecistolitíase

A calculose da vesícula biliar é uma patologia extremamente frequente na população, com uma prevalência estimada de 20%. Um número considerável de pacientes com colecistolitíase (em torno de 10%) também possuirão coledocolitíase, mesmo que assintomática. 

O trabalho publicado no World Journal Gastrointestinal Surgery faz uma atualização das diferentes estratégias disponíveis, uma vez que um paciente esteja com coledocolitíase e colecistolitíase.    

Podemos dividir as formas de tratamento em etapa única ou em duas etapas. 

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Etapa única

Colecistectomia por vídeo + CPER intraoperatória

Neste tipo de abordagem, tanto a colecistectomia quanto a CPER (colangiopancreatografia endoscópica retrógrada), são realizadas simultaneamente. Para isto, o cirurgião introduz um fio guia pelo ducto cístico até o duodeno, o qual facilitará o endoscopista a realizar o cateterismo da papila e a consequente limpeza do ducto biliar principal. Um estudo sueco, que comparou essa técnica com a realização de CPER após a cirurgia, demonstrou que o grupo pós-operatório possui uma maior taxa de cálculos residuais que o intraoperatório: 5,5% e 0,6% respectivamente.  

No entanto, outras revisões sistemáticas e meta-análise não demonstraram diferença estatística entre os grupos, apenas um maior tempo operatório para o grupo simultâneo. O grupo simultâneo também demonstrou uma menor taxa de pancreatite e menor tempo de internação hospitalar.  

Colecistectomia por vídeo + Exploração das vias biliares por vídeo

Apesar de ser uma modalidade custo efetiva, a sua realização requer equipamentos específicos e pessoal treinado para esse tipo de situação, o que dificulta a sua operacionalidade. Numa série britânica, 94% dos pacientes obtiveram sucesso com essa espécie de abordagem.  Entre os diferentes tipos de exploração, 56% foi realizada por coledocotomia e 44% transcística. A taxa de extravasamento biliar foi 4,2% e o cálculo residual após 3 meses 3,9%. 

A exploração por vídeo também mostrou bons resultados após a falha do tratamento endoscópico, ou seja, casos em que a CPER pré-operatória não foi capaz de sanar a via biliar, como foi demonstrado numa meta-análise publicada em 2021  (vide referência). 

O fechamento primário do colédoco sem a colocação de tubo em “T” se demonstrou seguro mesmo após casos de colangite, cujo deságue e limpeza tenham sidos satisfatórios. Além disso, em pacientes maiores de 75 anos, o tratamento em etapa única com exploração por vídeo se mostrou mais eficaz que o tratamento dividido em duas etapas.  

Tratamento em duas etapas 

A realização da CPER seguida da colecistectomia por vídeo é o método mais aceito e realizado em todo o mundo. Existe a vantagem, que em casos complexos, o procedimento pode ser repetido e isso aumenta a taxa de sucesso sem agregar morbidades. Um trabalho multicêntrico chinês, demonstrou que uma forma de diminuir a taxa de recorrência de cálculos é a dilatação por balão da papila durante a CPER. 

As análises estatísticas demonstraram que todas as formas são efetivas para o tratamento de litíase simultânea da vesícula e do colédoco. Pequenas nuances poderão ser diferentes a depender da expertise local, população e recursos disponíveis.  

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Para levar para casa 

A exploração por vídeo é uma modalidade aceita, segura e deve cada vez mais ser realizada por cirurgiões, especialmente onde a CPER não esteja facilmente disponível. Ultimamente está cada vez mais escasso o treinamento em exploração das vias biliares, visto que classicamente não é um procedimento realizado por videolaparoscopia, no entanto, este conceito está mudando.