Cirurgia de Heller, dilatação pneumática ou miotomia: qual a melhor abordagem?

Quando estamos diante de um paciente com acalasia, sempre vem o pensamento qual o melhor abordagem de tratamento. De uma maneira geral as medidas medicamentosas não se mostraram efetivas. Até mesmo a injeção de toxina botulínica na musculatura do cárdia não se tornou popular pelos diversos contratempos deste método. Dos métodos mais aceitos para o tratamento da acalasia, todos possuem em comum a ruptura das fibras circulares da musculatura do esfíncter esofágico inferior. O que varia entre eles é forma de como é feita esta seção e se existe algum outro procedimento associado, como as válvulas antirrefluxo na miotomia a Heller-Dor.

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As opiniões e resultados de trabalhos variam muito quanto ao resultado, a depender se foi um centro voltado para o procedimento cirúrgico ou se foi um centro voltado ao tratamento endoscópico.

A meta-análise com revisão sistemática do tema comparou a Cirurgia de Heller (CH) x Dilatação pneumática do cárdia (DPC) x Miotomia per oral (POEM), de forma a tentar concluir de qual o melhor método para o paciente.

Métodos

Revisão nas bases de dados com artigos que envolvessem ensaios clínicos randomizados que compararam pelo menos 2 dos métodos propostos, na população adulta. O desfecho primário definido foi a Qualidade de Vida (QV) 12 e 36 meses após a cirurgia, utilizando questionário específico. E como desfechos secundários foram as complicações e recorrências associadas.

Resultados

Um total de 1.123 artigos foram encontrados que envolvessem os temas abordados, sendo que, ao final das exclusões necessárias, seis estudos permaneceram para a análise quantitativa. Estes estudos perfizeram um total de 733 pacientes e um acompanhamento que variou de 12 a 120 meses. A distribuição de gêneros foi semelhante em todos os estudo menos um, que apresentou 80% do sexo feminino. A técnica dos procedimentos era semelhante e comparável nos diferentes estudos analisados.

Em relação a QV os estudos estavam com diferentes questionários. No entanto, ao comparar a pontuação basal (antes do procedimento) com aquelas 12 e 36 meses após os resultados foram comparáveis e sem diferença entre os tipos de tratamento nos estudos. Quanto aos desfechos secundários, os pacientes que foram submetidos a Cirurgia de Heller apresentaram disfagia que variou de 4,8% a 21%, enquanto o grupo da DPC apresentou o maior índice de disfagia, com valores variando de 8,3 a 58,8%. Pacientes submetidos a POEM apresentaram as menores taxas de complicação.

Comentários

Apesar de algumas falhas de seguimento e estatística entre os trabalhos, os dados obtidos não foram possíveis demonstrar nenhuma diferença na QV após dois anos de observação. A escolha entre os métodos varia conforme a disponibilidade do centro e a expertise de cada um.

De uma forma geral, pacientes jovens devem ser submetidos a tratamentos mais invasivos como a CH e o POEM, visto que apresentam menores taxas de recorrência inicial e, assim, não necessitam repetir o procedimento. O uso de DPC, pode ter uma melhor indicação em pacientes com outras condições clínicas de basais.

Um ponto interessante que deve ser notado é que as perfurações transmurais da Cirurgia de Heller são identificadas e tratadas na hora. Mesmo aquelas não identificadas, a realização da válvula pode tamponar qualquer fístula de baixo débito. No caso dos procedimentos endoscópicos, as perfurações são tardiamente identificadas e, em alguns casos, com necessidade operatória.

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Em conclusão, qualquer um dos três métodos pode ser utilizado para o tratamento da acalasia e a escolha deve ser de acordo com cada paciente, dos benefícios de cada método. Também não pode ficar de lado a experiência e disponibilidade de cada uma destas modalidades.

Mensagem prática

Realmente, nenhum estudo ainda foi capaz de resolver a recorrência e demonstrar indubitavelmente que um método seja mais eficaz que outro. Isto pode significar que ainda não sabemos tratar definitivamente as complicações relacionadas à destruição do plexo mioentérico.

No entanto, por ora, são os melhores métodos que podemos oferecer e a escolha entre eles fica a carga da experiência do centro e condições clínicas dos pacientes.