Benefício a longo prazo da gastrectomia videolaparoscópica no paciente oncológico

Cada vez mais a cirurgia minimamente invasiva define sua segurança e capacidade de cura semelhante à cirurgia aberta. Alguns tumores sólidos já possuem na videolaparoscopia o método de escolha, no entanto outros ainda possuem algum debate de qual a melhor via a ser utilizada.

Gastrostomia: Ainda necessitamos dela?

Não há dúvidas de que a abordagem minimamente invasiva produz melhor desempenho a curto e médio prazo, com menores índices de dor no pós-operatório, assim como menores complicações tardias, a exemplo do surgimento de hérnias incisionais. Porém, de nada vale a cirurgia ser perfeita a curto e médio prazo, mas os pacientes desenvolveram recidiva da doença com um prazo muito menor. Assim, no que tange o desfecho oncológico, é fundamental a avaliação a longo prazo dos desfechos operatórios. 

Alguns trabalhos já haviam demonstrado o benefício a longo prazo da gastrectomia videolaparoscópica para o tratamento do câncer gástrico precoce. No entanto, ainda carecia de dados para a avaliação a longo prazo dos tumores avançados com o tratamento videolaparoscópico. Um recente estudo aberto, multicêntrico e prospectivo foi feito para avaliar a segurança e eficácia da gastrectomia laparoscópica.

Métodos

Foram incluídas 37 instituições no Japão e o período de observação foi de novembro de 2009 a julho de 2016.  Os pacientes aptos ao procedimento cirúrgico, eram randomizados entre cirurgia aberta e videolaparoscópica. Para isto todos os cirurgiões envolvidos no projeto, possuíam experiência comprovada tanto em cirurgia aberta quanto laparoscópica para o tratamento do câncer gástrico. O tratamento adjuvante foi semelhante para os pacientes, com 5-fluoracil oral por um ano, após a confirmação de estágio II ou maior.  Para fins de estudo, os pacientes realizaram exames de imagem regulares.  

Os desfechos primários determinados foram a sobrevida livre de doença em cinco anos, óbito por qualquer causa, ou última data de contato com o paciente por qualquer causa. Enquanto os desfechos secundários foram sobrevida global em cinco anos, taxa de conversão para cirurgia aberta, número de linfonodos ressecados e morbidade operatória.

Resultados

Após as exclusões necessárias foram randomizados 502 pacientes, sendo 254 (50,6%) realizaram cirurgia aberta, enquanto 248 (49,4%) foi por via videolaparoscópica. Após a randomização, outros 42 pacientes foram excluídos por metástase a distância.  

O número de linfonodos ressecados em ambos os grupos foi igual (43 linfonodos) e a cirurgia laparoscópica demorou em média 90 minutos a mais (p<0,001), assim como uma menor perda sanguínea estimada. Nenhum paciente foi convertido para a cirurgia aberta, nenhuma diferença em reoperação, readmissões ou complicações diretas relacionadas a cirurgia.  

Aos cinco anos de observação 73,9% do grupo aberto e 75,7% do grupo laparoscópico estavam livre de doença, o que confere uma razão de risco de não inferioridade de 0,96 (IC 0,72-1,26, P=0,03) entre laparoscópica e aberta. O padrão de recorrência de doença foi semelhante nos dois grupos, não tendo diferença na análise dos subgrupos.

Discussão

Apesar de alguns estudos asiáticos já terem observado o benefício da gastrectomia laparoscópica para o tratamento do câncer gástrico avançado, isto ainda persiste como um assunto de debate. Neste estudo a laparoscopia se mostrou não inferior à cirurgia aberta, nas complicações a curto e médio prazo assim como os desfechos aos cinco anos de observação.  

A ressecção laparoscópica com linfadenectomia a D2 se mostrou semelhante, desde que realizada por cirurgiões que tenham experiência no métodos, visto que todos incluídos no estudo já possuíam esta característica.  

Uma limitação deste estudo, foi que os pacientes com IMC > 30 foram excluídos, assim não se pode definir que este tipo de procedimento possui os mesmos resultados nas diferentes populações.

Leia também: Qual a melhor técnica de reforço para gastrectomia vertical?

Conclusão

Em conclusão, o uso da laparoscopia não é inferior à cirurgia aberta para tratamento oncológico do câncer gástrico avançado.  

Mensagem prática

A gastrectomia videolaparoscópica necessita de técnicas cirúrgicas mais afinadas, quando comparada com outras cirurgias laparoscópicas, como as colectomias. Esta dificuldade técnica e de padronização, dificulta a reprodutividade nos diferentes centros e populações. Entretanto, não se pode negar que os cirurgiões estão cada vez mais afeitos a estes desafios técnicos e as gastrectomias oncológicas videolaparoscópicas  estão com resultados equiparáveis, quiçá melhores, que as cirurgias laparotômicas.