Antibioticoprofilaxia e drenagem pleural no trauma: qual a evidência?

Classicamente, quando nos referimos ao procedimento de drenagem pleural não relacionado a trauma como fator etiológico, seja por condições clínicas que levem a derrames pleurais ou mesmo complicações relacionadas a iatrogenias, os consensos não indicam o uso de antibioticoprofilaxia com o intuito de prevenção de infecção de sítio cirúrgico, como citado no clássico consenso da British Thoracic Society que apesar de realizado em 2010, uma das principais referências no tema até o momento atual.

Todavia, quando nos deparamos com o procedimento realizado no contexto de trauma, o próprio guideline aponta a consideração da profilaxia, especialmente diante de trauma torácico penetrante.

Este procedimento é capaz de manejar como medida isolada cerca de 85% dos traumas torácicos, sendo duas complicações infecciosas bem estabelecidas o empiema e a pneumonia pós-traumáticos que podem acometer de 2% a 25% dos pacientes com lesão torácica isolada, seja por contaminação da cavidade pleural direta ou durante a própria inserção do dreno.

Eficácia da antibioticoprofilaxia

Dados prévios na literatura, a exemplo de uma metanálise publicada em 2012, apontam os benefícios da profilaxia antimicrobiana, no entanto, o próprio consenso da Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) de 2012, refere não haver dados suficientes na literatura para a recomendação de seu uso rotineiro.

Nesse contexto, uma metanálise com revisão sistemática foi recentemente publicada na revista Trauma Surgery & Acute Care Open, objetivando avaliar a eficiência da antibioticoprofilaxia versus o placebo na prevenção de empiema e pneumonia pós-traumáticos.

Em sua metodologia foi realizada uma revisão da literatura utilizando-se de diversos bancos de dados eletrônicos, selecionando-se apenas estudos randomizados que comparavam a profilaxia com o placebo em pacientes com trauma torácico penetrante ou contuso isolado necessitando de drenagem pleural. Desse modo, avaliaram-se 938 artigos, 12 desses elegíveis para metanálise, datados de 1977 a 2014, incluindo 9 norte americanos, um da África do sul, um do México e um do Irã. Estabeleceu-se como desfecho primário o número de pacientes que desenvolveram empiema e/ou pneumonia após a inserção do dreno. Já como secundários, entre outros, o tempo de internação hospitalar e o tempo de drenagem pleural.

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Do total de 1263 pacientes analisados, 679 (54%) receberam a profilaxia, enquanto 584 (46%) o placebo. Todos estudos incluíram ambos os sexos, com idade superior a 12 anos (exceto um com idade acima de 8 anos).

Analisando-se o desfecho primário, a profilaxia levou a uma redução tanto do empiema quanto pneumonia pós-traumático, com significância estatística (incidência de empiema 1% vs 7.2% no grupo com profilaxia e placebo respectivamente com p= 0.0001; incidência de pneumonia 4.4% vs 10.7% no grupo com profilaxia e placebo respectivamente com p= 0.0001). A partir da metanálise, inferiu-se uma redução de risco de empiema em 75% e pneumonia em 59%, para os grupos que realizaram a profilaxia antimicrobiana.

Com relação aos desfechos secundários, pela heterogeneidade dos dados não foi possível inferir análise estatística, porém; alguns reportaram redução no tempo de internação e na necessidade de toracotomia para tratamento do empiema.

Como limitações o estudo aponta a não subdivisão dos pacientes conforme o mecanismo de trauma, visto que o trauma penetrante teoricamente possui maior risco de infecção secundária. Além disso, não foram citados em todos os trabalhos possíveis fatores de risco para o desenvolvimento de complicações infecciosas, incluindo coágulo retido ou lesão diafragmática.

Conclusões

Por fim, a antibioticoprofilaxia realizada não foi uniforme entre os grupos, incluindo o uso de clindamicina, cefalosporinas de 1ª geração e doxiciclina, por tempo variável (em apenas dois estudos inferior a 24 horas), até mesmo podendo persistir até a retirada do dreno pleural. Inclusive em um dos estudos, isolou-se por meio de cultura, microrganismos resistentes naqueles indivíduos submetidos a cursos prolongados de antibiótico.

Em suma, o estudo apresentado foi capaz de adicionar ao tema suporte adicional para a discussão quanto a utilidade da profilaxia no contexto específico do trauma torácico, porém; ainda se fazem necessários estudos adicionais para definição do melhor regime de antibiótico incluindo dose, duração e classe.

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Referências bibliográficas:

• Ayoub F, Quirke M, Frith D. Use of prophylactic antibiotic in preventing complications for blunt and penetrating chest trauma requiring chest drain insertion: a systematic review and meta-analysis. Trauma Surg Acute Care Open. 2019;4:e000246
• Bosman A, de Jong MB, Debeij J, van den Broek PJ, Schipper IB. Systematic review and meta-analysis of antibiotic prophylaxis to prevent infections from chest drains in blunt and penetrating thoracic injuries. Br J Surg. 2012;99:506–13
• Havelock T et al. Pleural procedures and thoracic ultrasound: British Thoracic Society pleural disease guideline 2010. Thorax. 2010; 65 (Suppl 2):ii61eii76