Conheça nova diretriz para manejo de transfusão sanguínea

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A transfusão de hemocomponentes é das práticas mais comuns dentro do meio hospitalar, muitas vezes salvadora. Todavia, como qualquer procedimento médico, não é isento de complicações ou mesmo custos, além de haver uma real limitação de recurso relacionada à limitação quanto aos doadores. Portanto, sua realização não deve ser empregada como panaceia e de forma irresponsável.

Curiosamente, apesar de todo o emprego diário, as evidências científicas no tema ainda são escassas na literatura, carecendo de estudos de elevada qualidade gerando resultados porventura conflitantes.

Neste sentido, com o objetivo de orientar cientificamente a prática clínica de hemotransfusão hospitalar peroperatória principalmente, em abril de 2018 em Frankfurt/Main (Alemanha), realizou-se durante dois dias uma conferência internacional contando com a participação de 188 pessoas (33 países, cinco continentes) ligadas às organizações científicas no campo de hemotransfusão, com o objetivo de se definir um consenso quanto a prática em questão.

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O foco da discussão relacionou-se a pacientes adultos (≥ 18 anos), transfusão de concentrado de hemácias, tendo o comitê científico desenvolvido 17 questões no formato PICO (population/intervention/comparison/outcome) divididas entre diagnóstico e tratamento da anemia pré-operatória, efetividade e segurança de limiares restritivos de transfusão de concentrados de hemácias (CH) em diferentes grupos de pacientes e implementação de estratégias de programas de Manejo de Sangue de Pacientes (Patient Blood Management – PBM).

Manejo de transfusão sanguínea

Para tanto, conduziram-se revisões sistemáticas a partir de diversas bases científica entre o período de seu início até janeiro de 2018, com a qualidade dos desfechos dos estudos sendo avaliada pela metodologia GRADE. Revisaram-se 145 estudos (incluindo 41 observacionais e 104 estudos randomizados controlados) em sua maioria (83%) conduzidos nas Américas e Europa, publicados majoritariamente no período entre 1998 a 2018. Desta forma, se estabeleceram as seguintes recomendações:

• Recomendação 1: Detecção e manejo de anemia pré-operatória – Desde que a anemia pré-operatória está relacionada com efeitos adversos em cirurgia cardíaca e não cardíaca, incluindo sua associação, apesar de no geral baixa, com a mortalidade intra-hospitalar em 30 dias, infarto agudo do miocárdio, acidente vascular sistêmico, complicações do sistema nervoso central, injúria renal aguda, complicações renais; o painel recomenda que sua detecção e manejo devem ser precoces antes da realização de procedimento eletivo maior (recomendação forte, baixo nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 2: Suplementação de ferro – Recomenda-se a suplementação de ferro em anemia ferropriva e pacientes adultos que serão submetidos à cirurgia eletiva, visando a redução da transfusão de CH, devendo a via de administração e formulação do ferro serem individualizadas com base no grau de anemia, tempo restante até a cirurgia e habilidade do paciente de absorver e tolerar o ferro oral (recomendação condicional, moderado nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 3: Agentes estimulantes de eritropoiese – Recomenda-se que tais agentes não devem ser utilizados de rotina em pacientes adultos com anemia a serem submetidos a cirurgia eletiva, em vista da baixa taxa de efeitos desejáveis e potenciais, porém relevantes, efeitos adversos incluindo eventos tromboembólicos (recomendação condicional, baixo nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 4: Eritropoietinas de curta-ação com suplementação de ferro- Considerar tal estratégia em adultos com Hb < 13g/dL a serem submetidos a cirurgia ortopédica maior, visando reduzir a taxa de hemotransfusão, todavia considerando-se a possibilidade de transfusão de CH, etiologia da anemia e risco de evento tromboembólico individual, na avaliação do possível benefício da estratégia (recomendação condicional, baixo nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 5: Limiar de transfusão de CH na Unidade de Terapia Intensiva – Adotar o limiar restritivo de Hb < 7 g/dL no paciente crítico porém clinicamente estável, reduzindo substancialmente a utilização de CH e não havendo evidência em aumento da sobrevida ou outro efeito desejável no grupo de limiar liberal (recomendação forte, moderado nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 6: Limiar de transfusão de CH em Cirurgia Cardíaca – Adotar o limiar restritivo de Hb < 7.5 g/dL liberal (recomendação forte, moderado nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 7: Limiar de transfusão de CH em Cirurgia para fratura do quadril – Adotar o limiar restritivo de Hb < 8 g/dL liberal em pacientes a serem submetidos a cirurgia do quadril e possuam doença cardiovascular ou outro fator de risco, sendo justificada pelo não comprometimento na mortalidade ou desfechos funcionais (recomendação condicional, moderado nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 8: Limiar de transfusão de CH na Hemorragia digestiva aguda – Adotar o limiar de Hb 7 a 8 g/dL em pacientes hemodinamicamente estáveis, desde que sangramento alto. Não foi possível realizar uma recomendação entre estratégia restritiva x liberal, no entanto a opinião do grupo é de que a Hb somente não deve ser usada isoladamente para definir a necessidade de transfusão de CH no sangramento agudo, devendo-se usar os protocolos e guidelines de transfusão maciça/ hemorragia grave para guiar tais decisões terapêuticas (recomendação condicional, baixo nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 9: Programas de implementação de PBM – Tais programas, focados no paciente, baseados em evidências e de abordagem sistemática de otimização do paciente e transfusão, tem sua implementação recomendada para melhorar a utilização de CH e redução do tempo de internação hospitalar, todavia sem impacto ainda aferido sobre a mortalidade e morbidade (recomendação condicional, baixo nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Recomendação 10: Sistemas de suporte de decisão – O painel endossa o uso de sistemas de eletrônicos/ digitais de suporte de decisão terapêutica para melhorar a adequada utilização de transfusão de CH (recomendação condicional, baixo nível de certeza na evidência dos efeitos)

• Futuras pesquisas – desenvolveram 12 recomendações de pesquisa para clarificar questões não respondidas nos tópicos referentes ao PBM

As limitações de tal consenso incluem os desafios na interpretação da imprecisão dos desfechos, a necessidade de discussão de se os extremos do intervalo de confiança de um efeito conseguem estimar um significado clínico mais do que olhar apenas para a significância estatística; presença de diversas lacunas na evidência de PBM na literatura, sendo os maiores dados provenientes de países de primeiro mundo; necessidade de dados relacionados a pacientes oncológicos/ hematológicos, pediátricos além de avaliação de transfusão de outros hemoderivados.

Concluindo, os resultados de tal pesquisa indicam que há diversas lacunas no conhecimento relacionado ao manejo de sangue de pacientes, sendo a prática de transfusão atual ainda baseada em baixo nível de evidência, apesar de seu importante emprego diário.

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Referências:

• Mueller MM et col. Patient Blood Management: Recommendations from the 2018 Frankfurt Consensus Conference. JAMA. 2019; 321 (10): 983-997