Empiema Pleural: abordagem prática

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

O empiema pleural é o líquido pleural de aspecto purulento e/ou com identificação de bactérias, seja pelo Gram ou cultura. Quando, na prática clínica, você encontrará um paciente com empiema?

Há dois cenários distintos:

Complicação de Pneumonia	Apresentação Isolada
Paciente com febre e tosse produtiva. Apesar do antibiótico adequado, mantém: Febre e/ou dor pleurítica e/ou imagem de derrame pleural na radiografia > 1cm em Laurell e/ou que não melhora e/ou mantém leucocitose/PCRt elevada	Paciente com febre prolongada, podendo ser isolada ou, mais comumente, associada a 1 ou + desses sintomas: Tosse Dor pleurítica Emagrecimento

O que fazer?

Como vocês já devem imaginar de nossos outros textos, é preciso investigar e tratar. Vamos começar pela investigação, mas lembre-se que no paciente com sinais de gravidade – leia-se “disfunção orgânica e/ou insuficiência respiratória” – é necessário começar o tratamento empírico enquanto os exames estão em andamento.

Investigar → diagnosticar

A imagem será sua maior aliada. O ultrassom mostra a presença de líquido pleural e, eventualmente, septações, um achado bem sugestivo tanto de derrame pleural complicado como de empiema. Também é importante para guiar toracocentese. A tomografia computadorizada é o exame mais indicado, pois permite identificação do líquido pleural, quantificação, rastreio de lesões no parênquima pulmonar e, se associada com contraste, é capaz de mostrar a captação periférica/realce do contraste na pleura.

A seguir, deve ser realizada toracocentese para obtenção de material para análise: citometria, pH, glicose, LDH, proteínas, ADA (veja nossa dica no fim do texto), Gram e cultura (dica: cirurgião raiz deixa o material de drenagem preparado, pois se sair pus ele já insere o dreno de uma vez!).

Tratar

O tratamento é baseado em dois pilares: antibioticoterapia e drenagem pleural.

Antibioticoterapia	Drenagem Pleural
Pneumonia: segue o tratamento usual do caso, em geral um betalactâmico (Amoxa/clavulanato ou cefuroxima). Apresentação Isolada*:Cefalosporina 3a geração + metronidazolOUAmoxacilina-Clavulanato Considere o tratamento com RIPE nos casos de apresentação isolada com evolução crônica (> 3 semanas) e no qual a febre e a perda ponderal sejam significativos.	Sempre deve ser feita na presença de empiema. Quanto mais purulento, mais largo deve ser o tubo. Muitas vezes é preciso ordenhá-lo. Considerar em derrames pleurais parapneumônicos com pH < 7,2, LDH > 1000 UI/L, glicose < 40 mg/dl e/ou presença septações. Utilizar a TC para avaliar extensão da drenagem. Se houver lojas/septos, provavelmente precisará de cirurgia, sendo o toracoscopia por vídeo a 1a opção. Em fases tardias, pode haver fibrose e seria necessária decorticação, um procedimento bem mais cruento e invasivo.
Duração: mínimo de duas semanas após drenagem E defervescência.	Duração: até esvaziamento cavitário.

*Obs: alguns autores aceitam clindamicina no lugar do metronidazol. A ideia é cobrir anaeróbio.
*Aminoglicosídeos não são boa opção.
*Não é indicado uso intrapleural de antibiótico.

As melhores condutas médica você encontra no Whitebook. Baixe o aplicativo #1 dos médicos brasileiros. Clique aqui!

Dica do Brasil: a literatura americana simplesmente ignora a tuberculose como causa de empiema, pois é muito raro lá. Aqui a situação é diferente. Casos arrastados (> 3 sem), com febre e/ou perda ponderal, em apresentação isolada, deve ter tuberculose como diagnóstico diferencial. Nesses casos, o ADA será seu principal exame, com exceção dos pacientes com AIDS. O Gram e a cultura apresentam baixo rendimento para tuberculose. A alternativa é a biópsia, sendo mais eficaz quando guiada por toracoscopia. O histopatológico mostraria, então, o clássico granuloma caseoso.

Hoje em dia ainda há espaço para o procedimento de Eloesser (toracoplastia com ressecção costal)? Há, mas o uso é cada vez mais raro. É restrita aos pacientes cujo empiema estava tão fibroso e crônico que o pulmão não consegue reexpandir e há necessidade de drenagem por longo prazo da cavidade (como nos pacientes com tuberculose do século XX).