Metanálise aponta benefício cardiovascular do controle pressórico intensivo na DRC

Desde 2021, o KDIGO sugere, para adultos com hipertensão e doença renal crônica (DRC) não dialítica, um alvo de pressão arterial sistólica abaixo de 120 mmHg, quando tolerado e com aferição padronizada no consultório. 

Ainda assim, o efeito de metas mais agressivas nessa população permanece incerto, sobretudo quando a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) está abaixo de 30 mL/min/1,73 m², o que gera recomendações divergentes entre diretrizes. Parte da dúvida vem de associações em curva J ou U descritas em estudos observacionais, possivelmente confundidas por comorbidades. 

Uma metanálise anterior sugeriu interação entre subgrupos com e sem DRC, e uma revisão Cochrane restrita a pacientes com doença renal crônica não encontrou benefício adicional do alvo intensivo (HR 1,00; IC 95%: 0,87 a 1,15). Desde então, os ensaios ESPRIT, BPROAD e STEP acrescentaram 32.587 participantes, 1.843 deles com DRC. Uma revisão sistemática atualizada, publicada no JAMA Cardiology, incorporou esses dados para comparar o controle pressórico intensivo com o padrão em adultos com e sem DRC. 

Como a metanálise padronizou os ensaios clínicos randomizados? 

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados com adultos alocados para metas pressóricas intensivas ou padrão, com seguimento mínimo de um ano e relato da pressão alcançada, identificados no MEDLINE e no Embase até janeiro de 2026. Ficaram de fora estudos com pacientes em diálise, gestantes, pacientes hospitalizados ou em situação aguda. Dados de acompanhamento após o término dos estudos, por até dez anos foram aceitos para os desfechos renais. 

Como a diferença de pressão arterial sistólica alcançada entre os grupos variou de 1,3 a 15,4 mmHg, os resultados de cada estudo foram padronizados para uma redução de 10 mmHg, pressupondo uma relação log-linear entre pressão e desfechos. A combinação seguiu a ponderação pelo inverso da variância, e a comparação entre populações com e sem DRC utilizou testes de heterogeneidade. Análises de sensibilidade repetiram os cálculos sem padronização e apenas com estudos com mais de 500 participantes. 

O desfecho primário foi a ocorrência de eventos cardiovasculares maiores, conforme a definição de cada estudo. O principal desfecho secundário foi a falência renal, em geral definida pelo início de diálise ou transplante. Também foram avaliados declínios sustentados da TFGe de 30% ou mais a 57% ou mais (equivalente à duplicação da creatinina), e a mortalidade por todas as causas entrou como análise exploratória. 

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Redução de eventos cardiovasculares é observada com e sem DRC 

A análise reuniu 27 estudos e 88.830 participantes, com seguimento médio variando de 1 a 8,4 anos; 16 estudos apresentaram baixo risco de viés e 11, algumas preocupações quanto a esse risco. A diferença média de pressão sistólica alcançada foi semelhante entre os grupos com e sem DRC (11,1 versus 11,2 mmHg). 

Em 24 estudos, com 5.640 eventos, a estratégia intensiva reduziu o risco cardiovascular em 15% a cada redução de 10 mmHg na pressão sistólica (RR 0,85; IC 95%; 0,81 a 0,89). Entre pacientes com DRC, a redução foi de 11% (RR 0,89; IC 95%: 0,81 a 0,99), comparável aos 16% observados em pacientes sem DRC (RR 0,84; IC 95%: 0,80 a 0,88), sem heterogeneidade significativa (p = 0,26). 

Como os eventos foram mais frequentes entre os pacientes com DRC, o ganho absoluto foi pelo menos equivalente ao observado naqueles sem a doença, com 4,2 eventos evitados por 1.000 pessoas-ano, em comparação com 2,7 no grupo sem DRC (p = 0,24). Na análise exploratória, a mortalidade por todas as causas caiu 11% a cada redução de 10 mmHg (RR 0,89; IC 95%: 0,83 a 0,95), sem heterogeneidade em função da presença de DRC. As análises de sensibilidade confirmaram os achados. 

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Não houve aumento significativo de falência renal, apesar de maior risco de declínio da TFGe 

Em 11 estudos (37.502 participantes e 580 casos), o tratamento intensivo não apresentou efeito estatisticamente significativo sobre o risco de falência renal. Ao incluir o seguimento pós-estudo, com 1.331 casos, o resultado se manteve (RR 0,93; IC 95%: 0,84 a 1,02). 

A meta mais baixa, porém, elevou o risco de declínio sustentado da TFGe de 30% ou mais (RR 1,42; IC 95%: 1,28 a 1,58) e de 40% ou mais (RR 1,47; IC 95%: 1,30 a 1,66). Não houve aumento significativo do risco de queda de 50% ou mais (RR 1,29; IC 95%; 0,94 a 1,76) nem do desfecho composto por duplicação da creatinina ou falência renal (RR 0,97; IC 95%; 0,83 a 1,14).  

Os autores consideram plausível que essas quedas reflitam uma resposta hemodinâmica ao uso mais frequente de diuréticos nos grupos de tratamento intensivo, como no ESPRIT (43% versus 15%), no SPRINT (67% versus 43%) e no BPROAD (26% versus 10%). No SPRINT, lesão renal aguda ocorreu em 4,4% versus 2,6% (HR 1,71; p < 0,001). Um pequeno dano renal não pode ser descartado. Entre as limitações estão o uso de dados agregados, a presença de doença renal oculta em parte do grupo sem DRC e a variação nos métodos de aferição da pressão. 

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Ajustar o seguimento laboratorial ao intensificar o controle pressórico 

 A metanálise reforça o benefício cardiovascular do controle pressórico intensivo em adultos com DRC, sem evidência de diferença no efeito relativo em comparação ao observado naqueles sem DRC. Não houve aumento estatisticamente significativo do risco de falência renal, embora tenha aumentado a ocorrência de declínios sustentados da TFGe. A presença de DRC, isoladamente, não deve afastar a consideração de uma estratégia intensiva, mas a meta precisa ser individualizada conforme a tolerabilidade. A intensificação exige monitorização da pressão, da função renal e dos eletrólitos, além de atenção aos sintomas de hipotensão, com cautela adicional quando a TFGe está abaixo de 30 mL/min/1,73 m², faixa em que a evidência permanece limitada. 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.