Metas mais agressivas de pressão arterial e desfecho microvascular

O estudo ESPRIT foi publicado no Lancet ano passado e avaliou se a redução intensiva da pressão arterial estaria associada a melhores desfechos cardiovasculares em comparação com o tratamento padrão em pacientes de alto risco.  O principal resultado mostrou que a redução mais intensiva da pressão arterial reduziu MACE em pacientes de alto risco, independente da presença de diabetes ou de AVC. Recentemente foi publicada uma subanálise do ESPRIT avaliando se a redução intensiva da pressão arterial reduziria lesão microvascular em retina.  

É conhecido que a hipertensão arterial sistêmica (HAS) é um fator de risco importante para alterações estruturais na microcirculação da retina. Dados de literatura têm mostrado que a retinopatia seria um marcador precoce de disfunção microvascular sistêmica e indicador de dano microvascular causado por arteriolosclerose e disfunção endotelial dependente de óxido nítrico. Seguindo o racional do estudo principal em que houve redução de MACE (desfechos macrovasculares) com o controle intensivo da pressão arterial, o estudo investigou se essa estratégia intensiva também reduziria desfechos de microcirculação em retina. O que foi comparado foi a meta de tratamento padrão (alvo PAS <140 mmHg) contra meta mais agressiva (alvo PAS < 120mmHg) em adultos ≥ 50 anos com alto risco cardiovascular.  O desfecho principal foi a razão arteríola-vênula (RAV) (indicador de calibre arteriolar) e de forma secundária a avaliação do calibre, densidade, complexidade e tortuosidade arteriolar.  

Metodologia 

Foram incluídos 1.081 participantes de 17 centros chineses participantes do estudo original em que foi avaliada ao menos uma imagem válida de exame de fundo de olho (555 no grupo intensivo vs 526 no padrão). A idade média foi de 62,7±6,4 anos, 37,8% foram mulheres, diabetes melitus estava presente em 39,1%, doença arterial coronária em 21,5% e histórico de AVC em 19,3%. Ao longo do estudo, o braço intensivo manteve PAS em torno de 121-123 mmHg após 9 meses enquanto que no braço padrão, uma PAS de cerca de 134-136 mmHg após 2 meses. A mediana de acompanhamento foi de 3,5 anos. 

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Resultados 

Ao final do seguimento, os indivíduos randomizados para o controle pressórico mais intensivo apresentavam uma maior relação arteríola/vênula em comparação com o grupo padrão (β=0,16; IC95% 0,05–0,28; p=0,005) e aumento significativo do diâmetro arteriolar central da retina (β=0,14; IC95% 0,02–0,25; p=0,02). Na análise de subgrupo, o efeito foi consistente na avaliação da relação arteríola/vênula. Não houve efeito significativo em relação ao diâmetro venular (β = −0,05; IC 95%: −0,16 a 0,07; P = 0,42). As medidas de densidade arteriolar, complexidade vascular, foram significativamente aumentadas no braço de tratamento intensivo em comparação com o braço de tratamento padrão. As medidas venulares correspondentes (densidade e complexidade) não mostraram diferenças significativas. Em relação às medidas de tortuosidade, houve redução semelhante para arteríolas e vênulas no braço de tratamento intensivo em comparação com o braço de tratamento padrão. 

Mensagem prática: metas mais agressivas de pressão arterial 

O conjunto das evidências acumuladas aponta que para pacientes de alto risco, alvos pressóricos mais agressivos proporcionam maior proteção contra desfechos cardiovasculares maiores, refletindo benefícios sobre estruturas macrovasculares, como o coração, o cérebro e as grandes artérias. Nos últimos anos, várias diretrizes têm recomendado metas mais rigorosas de pressão arterial sistólica, recomendações baseadas principalmente nos resultados do clássico estudo SPRINT e, mais recentemente, o estudo ESPRIT mostrou resultados similares. A nova Diretriz Brasileira de Hipertensão 2025, recém publicada, seguiu esse posicionamento ao recomendar uma meta de PA < 130/80 mmHg para todos os pacientes de alto risco cardiovascular. Essa subanálise do ESPRIT demonstra que o impacto do controle intensivo da pressão arterial se estende também à microcirculação da retina, reduzindo o risco de dano estrutural associado à hipertensão crônica.

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