ESC 2022: Qual a melhor dosagem de asundexian no pós-infarto agudo do miocárdio?

No pós-infarto agudo do miocárdio, a terapia antiplaquetária com aspirina e um inibidor de P2Y12 são eficazes em reduzir novos eventos trombóticos, porém às custas de aumento de sangramento. O uso de varfarina ou rivaroxabana também reduz eventos isquêmicos, porém o risco de sangramento passa a ser alto com essa tripla associação.  

Asundexian é um inibidor do fator XIa com potencial de reduzir eventos isquêmicos sem impactar em sangramento em diversos cenários e baseado nisso, foi feito um estudo de fase 2, prospectivo, randomizado, duplo cego, placebo controlado, o PACIFIC AMI, com objetivo de avaliar a farmacodinâmica, eficácia e segurança de três doses dessa medicação (10 mg, 20 mg ou 50mg) comparado ao placebo, com aproximadamente 400 pacientes em cada braço. A medicação era mantida por seis a 12 meses.  

O desfecho primário de eficácia era composto de morte cardiovascular, IAM, AVC ou trombose de stent e o desfecho primário de segurança era sangramento BARC 2, 3 ou 5. 

Métodos

Os 1601 pacientes de 14 países eram pacientes que estavam no período de 5 dias pós IAM, sendo 51% com supra de ST e 49% sem supra de ST. A idade média era 68 anos e 23% eram mulheres. Em relação ao tratamento, 99% foram submetidos a angioplastia, com 80% fazendo uso de ticagrelor ou prasugrel e 20% clopidogrel.  

Resultados

Esta medicação levou a redução do fator XIa de forma dose dependente, com a dose de 50mg inibindo mais de 90% do fator XIa. O desfecho primário ocorreu em 6,8%, 6,0% e 5,5% nas doses de 10 mg, 20 mg e 50mg, respectivamente, e 5,5% no grupo placebo. O desfecho de segurança ocorreu em 7,6%, 8,1% e 10,5% nas respectivas doses e em 9% no placebo. Eventos adversos, o maior motivo de suspensão da medicação, foram semelhantes entre os grupos. 

Considerações

Neste estudo observamos que não houve aumento de sangramento com uso da medicação comparado ao placebo, porém também não houve redução significativa de eventos isquêmicos. Importante frisar que foi um estudo pequeno com poucos eventos. Talvez um estudo maior na dose de 50 mg mostre desfechos favoráveis ao uso da medicação. 

PACIFIC STROKE 

Também foi apresentando o estudo PACIFIC STROKE, também de fase 2, que testou a mesma medicação comparada ao placebo, associado a antiagregação plaquetária, em um estudo randomizado no contexto de prevenção secundária para AVC isquêmico não cardioembólico. O racional seria realizar anticoagulação junto a antiagregação plaquetária sem aumentar o risco de sangramento.  

O desfecho primário de eficácia era o efeito dose resposta na ocorrência de infarto cerebral visto na ressonância ou na recorrência do AVC em seis meses. O desfecho primário de segurança era sangramento maior ou clinicamente significativo em 12 meses.

Métodos 

Foram randomizados 1808 pacientes de 23 países que tinham até 48 horas do AVC para receber 10, 20, 50mg da medicação ou placebo associado a terapia antiplaquetária habitual. A idade média foi 67 anos e 34% eram mulheres.  

Resultados

Houve 362 desfechos primários de eficácia, sendo 19,1% no grupo placebo, 18,9% com a dose de 10mg, 22% com 20mg e 20,1% com 50mg. Não houve redução do desfecho primário de forma dose dependente em 6 meses e não houve diferença entre os grupos que usaram a medicação e o placebo. Isso parece ter ocorrido principalmente por não haver diferença em relação a infarto cerebral visto na ressonância. 

Em uma análise exploratória secundária, houve redução de AVC ou AIT com uso de 50mg comparado ao placebo, com a maior redução no subgrupo de pacientes com placas ateroscleróticas intra ou extracraniana (HR 0,64; IC 90% 0,41 – 0,98). Não houve aumento de sangramento significativo com a medicação. Estes resultados precisam ser validados em um estudo de fase 3.