Risco cirúrgico cardiovascular: recomendações da ESC

A maioria das cirurgias realizadas atualmente são cirurgias não cardíacas. Com a mudança demográfica da população, pacientes cada vez mais idosos e com maior carga de fatores de risco cardiovasculares ou doença cardiovascular estabelecida têm sido submetidos a procedimentos cirúrgicos.

As complicações cardiovasculares no perioperatório ocorrem geralmente em decorrência do estresse hemodinâmico e cardíaco a que os pacientes são submetidos e são mais frequentes em pacientes com doença cardiovascular (DCV) prévia.

Com esse cenário em vista, a European Society of Cardiology (ESC) publicou recomendações para reduzir morbidade e mortalidade cardiovascular no perioperatório. Entre os desfechos contemplados estão infarto ou injúria miocárdica perioperatória, trombose de stent, insuficiência cardíaca aguda, arritmias com instabilidade hemodinâmica, embolia pulmonar, AVC isquêmico e morte.

A seguir, destacamos os principais pontos da diretriz ESC 2022 sobre avaliação cardiovascular em cirurgia não cardíaca.

Avaliação de risco cardiovascular perioperatório

A diretriz ESC 2022 orienta que o risco cardiovascular perioperatório seja determinado a partir de dois fatores principais:

• risco relacionado ao paciente;
• risco relacionado ao tipo de cirurgia ou procedimento.

Essa avaliação integrada ajuda a estimar a probabilidade de complicações cardiovasculares no perioperatório e orienta a necessidade de investigação adicional, ajustes clínicos ou mudanças na estratégia anestésica e cirúrgica.

Risco relacionado ao procedimento

O risco relacionado ao procedimento depende do tipo e da duração da cirurgia, além da urgência da intervenção. O tipo de anestesia também pode influenciar o risco de complicações em pacientes com risco cardiovascular intermediário ou alto.

A diretriz estima o risco de morte, infarto agudo do miocárdio ou AVC em 30 dias e classifica os procedimentos em três grupos:

• baixo risco: < 1%;
• risco intermediário: 1% a 5%;
• alto risco: > 5%.

Procedimentos de baixo risco cardiovascular

Incluem cirurgias de mama, dentárias, tireoide, oftalmológicas, ginecológicas menores, ortopédicas menores, cirurgias de reconstrução, superficiais, urológicas menores e ressecção pulmonar menor por vídeo.

Procedimentos de risco cardiovascular intermediário

Incluem cirurgias de carótida assintomática, endarterectomia de carótidas sintomática, correção endovascular de aneurisma de aorta, cirurgias de cabeça e pescoço, intraperitoneais, intratorácicas menores, neurológicas ou ortopédicas maiores, angioplastia arterial periférica, transplante renal e cirurgias urológicas ou ginecológicas maiores.

Procedimentos de alto risco cardiovascular

Incluem ressecção de adrenal, cirurgias vasculares arteriais maiores e de aorta, cirurgia pancreática duodenal, ressecção hepática, cirurgia de ducto biliar, esofagectomia, revascularização aberta de membro inferior por isquemia aguda ou amputação, pneumectomia, transplante pulmonar ou hepático, correção de perfuração intestinal e cistectomia total.

Procedimentos de urgência apresentam risco maior que procedimentos eletivos e esse fator deve ser considerado na avaliação.

Risco relacionado ao paciente 

O risco relacionado ao paciente é estimado a partir de características como idade, presença de fatores de risco cardiovasculares, doença cardiovascular estabelecida e comorbidades.

Essa avaliação é essencial porque pode influenciar a decisão sobre tratamento não cirúrgico, quando disponível, ou mudanças na técnica anestésica.

A diretriz divide a avaliação em perfis clínicos:

Pacientes com menos de 65 anos, sem DCV ou fatores de risco cardiovasculares

Se não houver sintomas ou alterações no exame físico sugestivos de DCV, esses pacientes são considerados de baixo risco e podem prosseguir para cirurgias de baixo ou intermediário risco sem avaliação adicional.

Quando há história familiar de cardiomiopatia genética, como dilatada, hipertrófica, arrítmica, restritiva ou miocárdio não compactado, devem ser realizados ECG e ecocardiograma.

Se a cirurgia for de alto risco, deve-se realizar ECG e pode-se considerar coleta de biomarcadores, principalmente em pacientes com mais de 45 anos.

Pacientes com 65 anos ou mais ou fatores de risco cardiovasculares

Em cirurgias de risco intermediário ou alto, esses pacientes devem realizar avaliação adicional com exames, controle dos fatores de risco e avaliação da capacidade funcional.

Em cirurgias de baixo risco, não há necessidade de avaliação adicional.

Pacientes com DCV estabelecida

Em cirurgias de baixo risco, não há necessidade de avaliação adicional.

Se a cirurgia for de risco intermediário, recomenda-se ECG, coleta de biomarcadores e avaliação da capacidade funcional.

Em cirurgias de alto risco, acrescenta-se avaliação específica do cardiologista.

Pacientes com sintomas ou exame físico alterado

Pacientes com sintomas ou achados anormais no exame físico devem ser investigados conforme a apresentação clínica, como dispneia, dor torácica, edema, sopros ou outros sinais sugestivos de doença cardiovascular.

Escores de risco cardiovascular perioperatório

Os escores de risco auxiliam na estimativa de complicações perioperatórias e devem ser utilizados como complemento à avaliação clínica.

A diretriz cita diferentes ferramentas:

Escore de Lee ou RCRI

Estima risco de morte, infarto agudo do miocárdio ou parada cardiorrespiratória em 30 dias. É baseado em seis variáveis: doença cardíaca isquêmica, doença cerebrovascular, história de insuficiência cardíaca, creatinina ≥ 2, cirurgia de alto risco e diabetes em uso de insulina.

ACS NSQIP

Estima a probabilidade de complicações graves e de qualquer complicação em 30 dias. Tem poder discriminativo semelhante ao RCRI, mas exige calculadora específica.Esses dois escores tem acurácia moderada para cirurgias vasculares.

SORT

Estima mortalidade em 30 dias, considerando classificação ASA, urgência da cirurgia, tipo e gravidade da cirurgia, câncer e idade ≥ 65 anos

AUB-HAS2

Estima morte, infarto agudo do miocárdio ou AVC em 30 dias. Classifica o paciente em risco baixo, intermediário ou alto, considerando história de doença cardíaca, angina ou dispneia, idade ≥ 75 anos, anemia, cirurgia vascular e cirurgia de emergência. Este escore parece ser superior ao RCRI.

Atualmente não há recomendação de se preferir um escore em relação ao outro e o ideal é avaliar o escore de forma conjunta à avaliação clínica.

Fragilidade no risco cardiovascular perioperatório

A fragilidade deve ser rastreada em pacientes idosos que serão submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto.

Essa avaliação é importante porque a fragilidade impacta a mortalidade, ajuda a estimar a expectativa de vida e auxilia na previsão de complicações pós-operatórias, como:

• delirium;
• dependência funcional;
• necessidade de cuidados especiais no pós-operatório.

Os escores mais recomendados para rastreamento de fragilidade são:

• Frailty Index;
• Frail Phenotype;
• Clinical Frailty Scale, como alternativa mais simples.

Quando há diagnóstico de fragilidade, essa condição deve ser discutida com a família. Caso a cirurgia seja mantida, cuidados adicionais podem ser planejados.

Capacidade funcional na avaliação pré-operatória

A capacidade funcional costuma ser avaliada de forma subjetiva. Tradicionalmente, pacientes com < 4 METs são considerados como tendo baixa capacidade funcional.

A diretriz destaca que a estimativa pelo escore DASI pode ser mais precisa. A partir desse escore, é possível calcular a capacidade funcional em METs com base no VO₂ máximo.

Exames complementares na avaliação cardiovascular pré-operatória

A solicitação de exames complementares deve ser orientada pelo risco cardiovascular, pelo tipo de cirurgia e pelas características clínicas do paciente.

Eletrocardiograma 

O eletrocardiograma deve ser realizado em pacientes com 65 anos ou mais, doença cardiovascular estabelecida, fatores de risco cardiovasculares ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular, quando forem submetidos a cirurgias de risco intermediário ou alto. O exame não é recomendado em pacientes de baixo risco.

Biomarcadores 

As troponinas I ou T ultrassensíveis quantificam injúria miocárdica, enquanto BNP e NT-proBNP avaliam estresse hemodinâmico na parede ventricular. Esses biomarcadores complementam a avaliação clínica e apresentam valor prognóstico para complicações cardíacas perioperatórias, como morte, parada cardiorrespiratória, insuficiência cardíaca aguda e taquiarritmias.

A coleta é recomendada em pacientes com DCV estabelecida, fatores de risco cardiovasculares, 65 anos ou mais, ou sintomas sugestivos de doença cardiovascular antes de cirurgias de risco intermediário ou alto, além de 24 horas e 48 horas após o procedimento.

Ecocardiograma transtorácico 

O ecocardiograma transtorácico é recomendado em pacientes com baixa capacidade funcional e/ou BNP ou NT-proBNP aumentados, ou na presença de sopro, quando serão submetidos a cirurgias de alto risco. Também deve ser considerado diante de sintomas novos sem explicação, alterações no ECG ou biomarcadores em pacientes que farão cirurgias de risco intermediário. Não deve ser solicitado de rotina.

Teste ergométrico 

O teste ergométrico não deve ser usado para avaliação de isquemia, exceto quando não houver exames com imagem disponíveis ou quando o objetivo for esclarecer capacidade funcional em casos duvidosos.

Exames de imagem com estresse 

Os exames de imagem com estresse são indicados para pacientes que farão cirurgia de alto risco e apresentam baixa capacidade funcional, alta probabilidade de doença coronária ou alto risco cardiovascular. Podem ser considerados em pacientes previamente revascularizados, assintomáticos, com baixa capacidade funcional e indicação de cirurgia de alto risco, ou em cirurgias de risco intermediário quando houver preocupação com isquemia. O eco estresse com dobutamina parece ser melhor que a cintilografia, pois mostrou melhor relação com predição de eventos em alguns estudos.

Avaliação da anatomia coronariana 

A avaliação da anatomia coronariana por angiotomografia de coronárias ou angiografia invasiva segue as mesmas recomendações do contexto não pré-operatório. Ou seja, deve ser realizada quando houver indicação cardiovascular, e não apenas com o objetivo de reduzir eventos relacionados à cirurgia.

Conclusão

A diretriz ESC 2022 reforça que a avaliação cardiovascular perioperatória deve combinar risco do procedimento, perfil clínico do paciente, capacidade funcional, fragilidade e escores de risco.

Os exames complementares, como eletrocardiograma, biomarcadores, ecocardiograma e testes de estresse, devem ser solicitados de forma direcionada, conforme o risco clínico e cirúrgico, e não de rotina.

Essa abordagem permite identificar pacientes com maior risco de complicações cardiovasculares no perioperatório e orientar estratégias para reduzir morbidade e mortalidade em cirurgias não cardíacas.

 

Este conteúdo foi atualizado em: 30/06/2026 pela equipe editorial do Portal Afya