DAPT ultracurta reduz sangramento após angioplastia na SCA

A duração ideal da dupla antiagregação plaquetária após angioplastia em pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) segue em debate. A estratégia de DAPT ultracurta, com até um mês de aspirina associada a um inibidor de P2Y12, seguida de monoterapia antiplaquetária, ganhou espaço, mas sua eficácia e segurança ainda eram incertas nesse grupo. Uma metanálise publicada no JACC: Cardiovascular Interventions avaliou se encurtar a terapia antiplaquetária dupla preserva a proteção isquêmica ao mesmo tempo em que reduz sangramentos.

A combinação de aspirina e inibidor de P2Y12 por 12 meses foi, por muito tempo, a base da prevenção isquêmica após intervenção coronária percutânea (ICP) na SCA. Stents de nova geração e o reconhecimento do impacto prognóstico do sangramento levaram à adoção de regimes mais curtos, já endossados por diretrizes para pacientes com alto risco hemorrágico. Os autores também investigaram se a etnia e a estratégia utilizada para abreviar a DAPT, considerando sua duração e o antiplaquetário mantido em monoterapia, modificavam o balanço entre eventos isquêmicos e hemorrágicos.

 

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Ensaios randomizados em síndrome coronariana aguda são a base da metanálise

Trata-se de revisão sistemática com metanálise de ensaios randomizados, registrada no PROSPERO, com buscas em PubMed, Embase e Cochrane CENTRAL até fevereiro de 2026. Foram elegíveis estudos com adultos com SCA submetidos a ICP que comparassem DAPT ultracurta, de até um mês, seguida de monoterapia, com DAPT padrão de 6 a 12 meses, com seguimento de 12 meses. Excluíram-se estudos restritos à doença coronariana estável ou sem ICP.

Os desfechos primários foram eventos cardiovasculares e cerebrovasculares maiores (MACCE), sangramento maior e eventos clínicos adversos líquidos (NACE), composto que, em geral, somou MACCE a sangramento maior ou clinicamente relevante. Os secundários incluíram mortalidade, AVC, infarto, trombose de stent e revascularização do vaso-alvo, com sangramentos classificados preferencialmente pelos critérios BARC.

As análises de subgrupo pré-especificadas avaliaram a etnia (Leste Asiático versus não Leste Asiático) e a intensidade da abreviação. A estratégia intensiva incluiu DAPT de até uma semana ou transição para clopidogrel ou aspirina em monoterapia após um mês; a moderada, DAPT de ao menos duas semanas seguida de ticagrelor ou prasugrel. Uma análise post hoc comparou IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e SCA sem supradesnivelamento (SCASSST).

 

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Sangramento maior cai pela metade com a estratégia abreviada

Dez ensaios, com 29.232 pacientes, foram incluídos; nenhum apresentou alto risco de viés. A DAPT ultracurta não aumentou MACCE (HR 1,06; IC 95% 0,93-1,20; p = 0,38) e reduziu o sangramento maior em 53% (HR 0,47; IC 95% 0,35-0,64; p < 0,00001), resultando em benefício clínico líquido (NACE: HR 0,83; IC 95% 0,72-0,97; p = 0,02).

Não houve diferença em mortalidade por todas as causas (HR 1,00; IC 95% 0,81-1,25), mortalidade cardiovascular, AVC ou revascularização do vaso-alvo. Observou-se tendência não significativa de mais infarto (HR 1,18; IC 95% 0,98-1,42; p = 0,08) e trombose de stent (HR 1,37; IC 95% 0,94-1,99; p = 0,10). Sangramentos clinicamente relevantes também diminuíram (HR 0,53; IC 95% 0,41-0,70).

A redução do sangramento maior foi mais acentuada em pacientes do Leste Asiático (HR 0,35; IC 95% 0,25-0,49) do que nos demais (HR 0,63; IC 95% 0,43-0,93), com interação significativa (p = 0,02). O MACCE não diferiu entre os grupos étnicos. Em metarregressão exploratória, maior idade média associou-se ao risco de sangramento maior (p = 0,041).

 

O infarto com supradesnivelamento do segmento ST altera o benefício?

No IAMCSST, a DAPT ultracurta associou-se a mais MACCE (HR 1,41; IC 95% 1,04-1,91; p = 0,03), sem diferença na SCASSST (HR 1,00; IC 95% 0,74-1,35; p = 0,99). A interação entre subgrupos, porém, não foi significativa (p = 0,11). O sangramento clinicamente relevante caiu em ambos, com redução relativa maior no IAMCSST (HR 0,35; IC 95% 0,25-0,50 versus HR 0,57; IC 95% 0,43-0,76; p para interação = 0,03). Os autores atribuem o sinal à maior carga trombótica do IAMCSST e o consideram gerador de hipóteses.

A forma de abreviar a DAPT modifica o risco isquêmico

A estratégia de abreviação modificou significativamente o MACCE (p para interação = 0,003). A abreviação intensiva elevou o risco (HR 1,37; IC 95% 1,11-1,69; p = 0,003), com mais infarto (HR 1,50; IC 95% 1,06-2,11), trombose de stent (HR 2,17; IC 95% 1,08-4,37) e revascularização do vaso-alvo (HR 1,67; IC 95% 1,19-2,34). Já a abreviação moderada não aumentou MACCE (HR 0,96; IC 95% 0,85-1,08; p = 0,47) e reduziu o NACE (HR 0,73; IC 95% 0,59-0,90; p = 0,003). A redução de sangramento maior foi consistente entre as estratégias (p para interação = 0,72).

 

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O tipo de monoterapia após a DAPT parece influenciar o balanço entre isquemia e sangramento

Na SCA tratada com angioplastia, os dados indicam que cerca de um mês de DAPT seguido de monoterapia com ticagrelor ou prasugrel parece oferecer o equilíbrio mais favorável entre proteção isquêmica e sangramento. Suspender a aspirina na primeira semana ou migrar precocemente para clopidogrel ou aspirina isolados pode resultar em proteção isquêmica insuficiente no período inicial após a ICP. No IAMCSST, a opção pela DAPT ultracurta exige mais cautela, diante do sinal de maior risco residual.

No contexto brasileiro, vale notar que o NEO-MINDSET, único ensaio conduzido no país, combinou suspensão muito precoce da aspirina com inibidor de P2Y12 potente e foi classificado no grupo de abreviação intensiva. Como o estudo combinava a retirada muito precoce da aspirina com a manutenção de um inibidor de P2Y12 potente, os autores realizaram análise de sensibilidade tratando-o separadamente; os resultados gerais permaneceram consistentes. Entre as limitações estão dados agregados de subgrupos, heterogeneidade de esquemas, predomínio de homens e incapacidade de avaliar adequadamente pacientes com alto risco hemorrágico e submetidos a ICP complexa. A individualização permanece essencial, e futuras diretrizes poderão considerar, em conjunto, o tipo de SCA, a duração da dupla antiagregação plaquetária e a potência da monoterapia subsequente.

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.