Considerações importantes sobre o tratamento da hipertensão arterial (parte 1)

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A hipertensão arterial primária é um doença crônica, sem cura, responsável por desfechos duros, trágicos e com grande responsabilidade no impacto da mortalidade da população em geral, tanto em países pobres, quanto em países ricos.

A despeito de múltiplos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na doença, o tratamento da hipertensão arterial é efetivo, conta com mudança de hábitos de vida e tratamento farmacológico com múltiplas drogas disponíveis, atuando em vários sistemas, muita das vezes em sinergismo, com intenção de prevenir desfechos como o infarto agudo do miocárdio, o acidente vascular encefálico, entre outros.

É consenso entre as diretrizes mundiais que o tratamento deve visar valores de pressão arterial abaixo de 130x80mmHg e, para o tratamento, são consideradas drogas de primeira linha: os diuréticos tiazídicos, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) ou bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) e os bloqueadores de canal de cálcio.

Esse texto tem objetivo de destacar nuances da terapêutica, a fim de ajudar o médico na escolha da terapia mais adequada para o paciente, evitando efeitos colaterais indesejáveis e otimizando o tratamento anti-hipertensivo ao máximo.

Tratamento da HAS

O primeiro passo no tratamento da hipertensão arterial é frisar a importância da terapia não farmacológica. O controle do peso corporal é de suma importância e a perda de peso em pacientes em sobrepeso ou obesos tem grandes impactos na queda da pressão arterial. A redução de cada 5% do peso corporal corresponde a uma redução de 20 a 30% da pressão arterial, um redução expressiva, não obtida com nenhum tratamento farmacológico em monoterapia.

Em relação à alimentação, a orientação deve ser a moderação no consumo de sódio (com menor impacto que a perda de peso) e moderação na ingestão de bebidas alcoólicas, a dieta DASH geralmente é indicada no controle da pressão.

Os exercícios físico tem impacto no controle da PA e também na redução da mortalidade cardiovascular geral. O sedentarismo tem impacto negativo na mortalidade cardiovascular, a orientação deve ser no mínimo 150 minutos semanais de exercícios aeróbicos dividido em pelo menos três dias na semana.

Diuréticos

A preferência pelo uso de diuréticos no tratamento da HAS deve ser dada aos tiazídicos pelo seu maior efeito anti-hipertensivo. É importante frisar que o efeito desses medicamentos não está tão relacionado a dose quanto seus efeitos colaterais, portanto aumentar excessivamente a dose de tiazídicos para os pacientes pode não surtir efeito na regulação da pressão e precipitar reações indesejadas.

Os principais efeitos colaterais dos tiazídicos são a hipocalemia e hipomagnesemia, podendo precipitar arritmias cardíacas, podemos citar também a disfunção erétil, elevação do ácido úrico e dos triglicerídeos.

Eles perdem seu efeito diurético com o passar do tempo sem perder o efeito anti-hipertensivo, o que pode dar uma falsa impressão ao paciente de que o remédio não está mais funcionando.

No Brasil, há três principais opções de diuréticos tiazídicos citados aqui em ordem crescente de preço e descendente de efeitos colaterais. São eles: a hidrocloratiazida (evitar doses maiores que 25mg), clortalidona (evitar doses maiores que 25mg) e indapamida (evitar doses maiores que 2,5mg). Sem sombra de dúvidas, a preferência deve ser dada a indapamida sempre que possível, tendo o principal fator limitante o custo (não é tão elevado, porém pode pesar na cesta de medicamentos do paciente).

Já no caso dos poupadores de potássio, a espironolactona é o único antagonista da aldosterona disponível no Brasil. Sua grande utilidade se dá na redução da mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca. Para tratamento da PA, ele deve ser utilizado como medicamento segunda linha, preferencialmente como quarta ou quinta droga em um esquema de um paciente com hipertensão resistente. Seus principais efeitos colaterais são hipercalemia e a ginecomastia dolorosa, por vezes levando a interrupção de seu uso.

Diuréticos de alça são pouco úteis no tratamento da HAS, têm maior benefício em pacientes com insuficiência renal ou pacientes com acúmulo de líquido extravascular, seja por insuficiência cardíaca, doença hepática ou outra etiologia.

Bloqueadores de canais de cálcio

Aqui temos duas classes distintas de medicamentos, os diidropiridínicos (anlodipino, nimodipino, nifedipino, levanlodipino, entre outros) e os não-diidropiridínicos (verpamil e diltiazem). Os primeiros agem bloqueando os canais de cálcio da musculatura lisa vascular periférica, gerando vasodilatação e reduzindo a resistência vascular periférica; já os não-diidropiridínicos têm maior ação cardíaca com maior potencial de inotropismo e cronotropismo negativos gerando redução da frequência cardíaca.

Ambos podem ser utilizados no tratamento da pressão arterial, porém os diidropiridínicos têm resultados melhores neste quesito. Seu grande efeito colateral é o edema de membros inferiores, ocasionado pela vasodilatação arterial e extravasamento de líquido; isso pode ser minimizado com o uso de medicamentos mais modernos como o levanlodipino. É importante lembrar que devido a vasodilatação rápida ocasionada pelo uso de nifedipina gerando taquicardia reflexa, a mesma deve ser evitada em pacientes em vigência de infarto agudo do miocárdio.

Em relação ao verapamil e diltiazem, podem ser muito úteis em pacientes hipertensos com arritmias ventriculares ou supraventriculares, deve-se lembrar que eles tendem a piorar a função cardíaca em pacientes com insuficiência cardíaca e devem ser evitados nesses casos.

IECA ou BRA

Esses medicamentos agem, por maneiras distintas, inibindo a ação da angiotensina II, um potente vasoconstrictor, no organismo. Ganharam muita importância devido a redução da mortalidade na insuficiência cardíaca, na prevenção do remodelamento cardíaco, na prevenção da nefropatia diabética, tornando-se talvez os agentes anti-hipertensivos de maior importância.

Possuem efeito de classe, ou seja, todos são efetivos de maneira semelhante no controle da PA, sendo reservadas apenas diferencias farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Medicamentos de dose única diária (valsartana, olmesartanda, lisinopril, ramipril) podem facilitar a aderência terapêutica. Já aqueles com meia vida mais curta (captopril) podem ser úteis em pacientes com maior potencial para descompensações hemodinâmicas. No Brasil, tanto captopril quanto o enalapril e a losartana são distribuídos “gratuitamente” pelo governo, o que pode ser favorável na hora de compor a receita pacientes com menos recursos financeiros. O captopril deve ser evitado sempre que possível por necessitar três tomadas ao dia dificultando a adesão terapêutica.

Os principais efeitos colaterais dos IECAS são a tosse (pelo acúmulo da bradicinina que é metabolizada pela ECA) e angioedema, esses efeitos não são vistos nos BRA e frequentemente levam a suspensão e troca do medicamento. Mesmo após a suspensão do IECA, a tosse pode persistir por dias a semanas. Os efeitos colaterais comuns às duas classes são uma discreta piora da função renal no início de seu uso (com posterior retorno aos valores basais), hipercalemia, principalmente em pacientes renais crônicos, e disfunção renal aguda em pacientes com estenose bilateral de artérias renais ou estenose de artéria renal em rim único funcionante (devido a atuação da dilatação das artérias renais eferentes). Por serem drogas teratogênicas são contraindicadas na gestação e devem ser utilizadas com cautela em pacientes femininas em idade fértil.

No próximo texto iremos abordar os demais medicamentos e considerações sobre a mono ou politerapia, quando iniciar o tratamento terapêutico e particularidades entre os pacientes.

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Referências:

• MALACHIAS, MVB et al . 7ª Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial: Capítulo 10 – Hipertensão na Criança e no Adolescente. Arq. Bras. Cardiol.,  São Paulo ,  v. 107, n. 3, supl. 3, p. 53-63,  set.  2016.
• Mancia G, Fagard R, Narkiewicz K, et al. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension: the Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2013; 31:1281.