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CardiologiaAGO 2017

O que fazer quando seu paciente com estatina se queixa de mialgia?

As mialgias são o principal evento adverso das estatinas. Além da dor muscular propriamente dita, sintomas correlatos como câimbras e fraqueza são também incluídos.

Por Ronaldo Gismondi

Tempo de leitura: [rt_reading_time] minutos.

As mialgias são o principal evento adverso das estatinas. Além da dor muscular propriamente dita, sintomas correlatos como câimbras e fraqueza são também incluídos e definidos como “Sintomas Musculares Relacionados às Estatinas” (SMRE).

Nos ensaios clínicos originais, a prevalência de SMRE era apenas 0,1 a 1% dos pacientes, mas na vida real esse percentual chega a quase ⅓ dos pacientes. Por isso, se você prescreve estatina, certamente ouvirá essa queixa de um dos seus pacientes, e precisa estar preparado para agir.

Passo 1: conheça a SMRE

A SMRE é definida pela presença de dor, fraqueza ou câimbra, associada temporalmente ao uso da estatina, na presença ou dano de dano muscular mensurável (isto é, pode ocorrer mesmo com enzimas musculares normais). O mais comum é o aparecimento dos sintomas nas primeiras 12 semanas de tratamento; a dor é tipicamente proximal e simétrica, piora com esforço e melhora com repouso. Esse padrão é semelhante às demais miopatias.

A suspensão da droga com nova testagem oral (rechallenge) pode ajudar no diagnóstico diferencial. Na suspensão da estatina, o quadro clínico regride em até 4 semanas. Na reexposição à droga, há recidiva dos sintomas nas primeiras 4 semanas.

A tabela 1 reúne os principais fatores de risco que potencializam o risco de miopatia em pacientes com estatina e na 2 está a classificação dos tipos de SMRE.

No paciente em uso de estatina com queixas musculares, é importante a dosagem da CK, para avaliar dano muscular, bem como a função renal.

Tabela 1: fatores de risco para miopatia em pacientes usuários de estatina

Idade > 80 anos e/ou “frailty”Baixo IMCCirurgia alta demanda metabólica
HASDisfunção renalMedicações que interferem no citocromo CYP3A4
DMEtilismoDisfunção hepática
HipotireoidismoExercício físico extenuanteFibratos (pp gemfibrozil)

Tabela 2: classificação da SMRE

SMRE 0Ausência sintomas musculares
SMRE 1Sintomas musculares + CK normal

Ou

Assintomático + CK < 7x LSN*

SMRE 2Sintomas musculares + CK < 7x LSN

E

Melhora completa após suspensão da estatina

SMRE 3CK 7 a 10x LSN, sintomático ou não

E

Melhora completa após suspensão da estatina

SMRE 4CK 7 a 50x LSN

E

Sintomático

E

Melhora completa após suspensão da estatina

SMRE 5

(rabdomiólise)

CK > 50x LSN, com sintomas ou não

Ou

CK > 10x LSN + sintomas + disfunção renal

SMRE 6

(miosite necrotizante autoimune)

Quadro clínico semelhante à SMRE 4 ou 5, porém não há resolução dos sintomas após a suspensão da estatina. Neste cenário, deve ser afastada doença autoimune, por provas como TSH, VHS e FAN, e dosado do anticorpo anti-HMGCR, típico da SMRE tipo 6.

É possível diagnóstico também por biópsia muscular.

*LSN: limite superior do normal.

Passo 2: definir nova estratégia para uso da estatina

A nova diretriz de dislipidemia e prevenção da aterosclerose da SBC traz mais informações sobre o tema. Montamos um organograma para ajudar vocês a traçarem uma conduta prática.

tabela com estrategia de estatinas

*Se CK não normalizar, avaliar dosagem do anticorpo anti-HMGCR e/ou biópsia muscular. Na SMRE tipo 6, é necessário tratamento imunossupressor, inicialmente com corticoide, e complementando com metotrexate e/ou imunoglobulina.
**Uma redução temporária da dose da mesma estatina é possível, mas consideramos que o ideal é trocar a estatina, de preferência evitando sinvastatina/lovastatina, e avaliar se haverá recidiva dos sintomas nas primeiras 4 semanas após reintrodução. Veja se há fatores de risco para miopatia e tente corrigi-los, em especial as interações medicamentosas.

O paciente que tentar duas estatinas diferentes e não tolerar devido a sintomas musculares, é considerado “intolerante” à estatina e deve-se associar terapia alternativa, como ezetimibe e/ou inibidores da PCSK9.

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