Cirurgia cardíaca: novidades no tratamento de complicações no pós-operatório imediato

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A cirurgia cardíaca é O Grande procedimento cirúrgico, com peculiaridades no pré, intra e pós-operatório que fazem dela uma subespecialidade na cardiologia e anestesiologia. Recentemente, um artigo de revisão na Intensive Care Medicine trouxe novidades para as principais complicações do pós-operatório, e fizemos um resumo dos principais pontos para você.

Complicações respiratórias

O mais comum é a presença de derrame pleural e atelectasia. A extubação precoce e a fisioterapia respiratória são as principais ferramentas para minimizar e/ou reverter estes processos. Infelizmente, os estudos recentes não conseguiram mostrar diferenças entre as duas principais estratégias de suporte: VNI vs oxigênio suplementar em alto fluxo. Por isso, você deve avaliar seu paciente individualmente e decidir. Na minha opinião, a VNI tem mais benefício quando há componente de congestão e/ou no paciente que hipoventila, ao passo que no derrame pleural sua utilidade é menor.

Alguns pacientes podem também desenvolver lesão pulmonar aguda e SARA no pós-operatório. Para este grupo, há evidências que a ventilação protetora é eficaz, incluindo manobras de recrutamento e utilização de PEEP alta. Veja mais dicas sobre SARA e hipoxemia aguda grave em nossa reportagem recente.

Complicações Hemodinâmicas

A hipotensão e/ou má perfusão sistêmica após cirurgia cardíaca é um fenômeno comum, principalmente no paciente com CEC prolongada e/ou disfunção sistólica do VE antes da cirurgia. Além disso, cerca de 20% dos pacientes podem desenvolver uma síndrome vasoplégica no pós-operatório imediato, com necessidade de suporte hemodinâmico. A principal novidade nesta área é o crescente uso dos dispositivos artificiais de suporte circulatório, para os quais fizemos um revisão sobre choque cardiogênico e sobre os suportes em si. O ponto central na abordagem do paciente hipotenso é determinar se há uma complicação mecânica que necessite de abordagem imediata. Confira os drenos, a turgência jugular e faça um ECO na beira do leito para avaliar se há tamponamento. Se houver, há indicação de cirurgia imediata. Do contrário, siga nosso fluxograma abaixo.

¹A necessidade de volume dependerá de medidas na beira do leito e exames complementares, como elevação passiva das pernas, variação respiratória da veia cava inferior e o deltaPP. Em todas, o comportamento dinâmico, isto é, o quanto varia à medida que fazemos volume, é mais importante que valores estáticos absolutos.
²Há várias formas de monitorar o débito cardíaco. No paciente cuja perfusão continuar ruim (baixa diurese, lactato alto, SvO2 baixa) mesmo com PAM ≥ 65 mmHg e as provas de volume com eu- ou hipervolemia, considere o uso de inotrópicos. Não há um agente de escolha, sendo a dobutamina a mais utilizada e a milrinona quando há disfunção do VD. A monitorização do débito cardíaco pode ajudá-lo a guiar esta terapia. O azul de metileno é um agente de resgate na síndrome vasoplégica, muito utilizado, mas que carece de evidência científica robusta, com estudos mostrando benefícios e outros não!

Estudo recente sugere que o uso de metas de perfusão para guiar o tratamento pode reduzir o tempo de internação no CTI, mas não a mortalidade.

Coagulação

O grande aprendizado dos últimos anos é que em cenários de coagulopatias complexas, como transplante hepático e após CEC na cirurgia cardíaca, a tromboelastografia é o método de escolha, e permite escolhas mais adequadas e racionais dos hemoderivados. Se você não tiver disponível no seu hospital, inclua no seu coagulograma o fibrinogênio, e transfunda caso haja sangramento com nível sérico < 150 mg/dl. Para os pacientes submetidos à cirurgia em uso de inibidores P2Y12, o uso de monitores de atividade plaquetária é uma estratégia melhor que a transfusão liberal de plaquetas. Um estudo de 2015 na NEJM mostrou que a transfusão com limiar de hemoglobina < 7,5 g/dl não foi nem melhor nem pior que com limiar de 9 g/dl.

Função Renal

A insuficiência renal aguda ocorre em até 30% dos pacientes em pós-operatório de cirurgia cardíaca e seu manejo é o mesmo de outras cirurgias. Os pacientes com maior risco de IRA são os idosos, hipertensos, DRC, que usaram clamp de aorta, com suporte hemodinâmico ou hemodiluídos.

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Referências:

• Aneman, A., Brechot, N., Brodie, D. et al. Intensive Care Med (2018). https://doi.org/10.1007/s00134-018-5182-0