SARA: tudo que você precisa saber

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Na última semana, New England Journal of Medicine (NEJM) publicou uma excelente revisão com os conceitos fundamentais da SARA (também chamada de SDRA – síndrome do desconforto respiratório agudo) e trazemos nesse artigo para vocês os pontos principais que o clínico e o plantonista de CTI devem saber para não deixar furos!

SARA

O primeiro conceito é que a SARA é uma doença comum, estando presente em 10 a 15% das internações no CTI, e com alta mortalidade, podendo chegar a 50-60% em algumas séries! Por isso, se você dá plantão em CTI, certamente haverá um ou mais pacientes com SARA na sua unidade. O cenário típico é o paciente com sepse grave, tanto por pneumonia como por infecções extra-pulmonares. Além disso, a SARA pode ocorrer (menos comumente) em condições não-infecciosas, como politrauma e pancreatite grave.

Como reconhecer o paciente com SARA?

A dica é a presença de uma condição associada (leia-se, paciente com sepse) com infiltrados pulmonares e hipoxemia, para os quais não haja uma causa cardíaca que justifique. Especificamente, uma dica prática é uma hipóxia grave e difícil de tratar. A congestão cardiogênica usualmente responde bem à pressão positiva, o que não ocorre na SARA associada à sepse. Oficialmente, o diagnóstico de SARA é feito utilizando o critério de Berlim.

Critério de Berlim para SARA

– Início até 7 dias da doença de base
– Infiltrado/opacidades bilaterais, sugestivos de edema pulmonar e não causados por derrame pleural ou nodulações
– O edema não é causado primariamente por causa cardiogênica/congestão/hipervolemia (ex: insuficiência cardíaca)
– Hipoxemia, definida como P/F ≤ 300 + PEEP ≥ 5 cmH2O

• Leve: P/F 201-300
• Moderada: P/F 101-200
• Grave: P/F ≤ 100

O que fazer?

1. Trate a doença de base: no caso da sepse, isso se resume a antibiótico precoce (1 hora), reposição volêmica guiada por metas e “source control”.

2. Mantenha o pulmão “seco”: a inflamação aumenta a permeabilidade capilar e encharca os alvéolos. Evite um balanço hídrico muito positivo. O desafio é que no contexto de sepse, provavelmente haverá má perfusão e você ficará “entre a Cruz e a espada”, de um lado com um pulmão inflamado e do outro hipotensão / lactato alto. Não há fórmula mágica: pondere com bom senso e use o mínimo de volume necessário para restaurar perfusão. O conceito de “pulmão seco” se aplica melhor após as primeiras horas da sepse, quando a perfusão já estabilizou e é hora de evitar excesso de líquido.

3. Use ventilação protetora:

• Volume corrente 6 ml/kg
• FiO2 < 60%
• PEEP mínimo 5-8 cmH2O
• “Driving pressure” ≤ 15 cmH20 → esse é conceito novo! A diferença entre a pressão inspiratória de platô e a PEEP não deve ultrapassar 15 cmH2O, para evitar trauma por volutrauma.

Um problema frequente na ventilação protetora é a hipercapnia. Pacientes com hipertensão intracraniana devem ser excluídos. Nos demais, tolera-se a retenção de CO2 até um limite de pH 7,15. A colocação de circulação extracorpórea / ECMO é uma opção nos casos de hipóxia refratária e/ou hipercapnia excessiva.

4. Open Lung approach: essa técnica é controversa. Uma parte dos autores defende que deve-se usar a PEEP mínima para manter FiO2 < 60%, evitando toxicidade pelo O2. Por outro lado, um grupo ligado aos pesquisadores brasileiros do Professor Amato, vem demonstrando que a estratégia de PEEP alta, próximo 15 cmH2O, mantém os alvéolos “abertos” e reduz a inflamação por ciclos de colapso/abertura repetidos. O desafio está em achar qual a melhor forma de calcular a “PEEP ideal”. Antigamente, usávamos a PEEP que estivesse relacionada com melhor complacência ou a melhor P/F. Até uma PEEP guiada pela imagem do pulmão na TC já foi usada. Modernamente, crescem os trabalhos com monitorização da pressão pleural através de um cateter posicionado no esôfago e calculando a PEEP necessária para equilibrar a pressão pleural (pressão transpulmonar).

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5. Hipoxemia refratária: a manobra que mostrou melhores resultados foi a colocação do paciente em posição PRONA. A indicação é P/F < 100/120. Para isso, é preciso ter o paciente bem sedado e uma equipe preparada, pois os cuidados de enfermagem são essenciais para reduzir complicações, como edema facial e desposicionamento do tubo e cateteres. Outra opção é o recrutamento alveolar. Nesse caso, é necessária curarização do paciente e deve-se estar atento à hemodinâmica e o risco de barotrauma.

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Referências:

• Acute Respiratory Distress Syndrome. B. Taylor Thompson, M.D., Rachel C. Chambers, Ph.D., and Kathleen D. Liu, M.D., Ph.D. N Engl J Med 2017; 377:562-572August 10, 2017DOI: 10.1056/NEJMra1608077