Terapia Intensiva7 setembro 2017

Monitorização hemodinâmica: informações práticas para usar à beira do leito

Você é intensivista e recebe um paciente da emergência com sepse urinária. A família não está presente e não se sabe o histórico prévio do paciente, que no exame físico está sonolento e com sinais vitais. O que fazer?

Por Ronaldo Gismondi

A monitorização hemodinâmica é um tema frequente na terapia intensiva e leitura obrigatória para aqueles que dão plantão. Em nossa bibliografia ao final do texto, separamos alguns textos excelentes de revisão sobre o assunto. Qual o nosso objetivo aqui no Portal? Transformar este conteúdo em algo prático para ser usado à beira do leito. Então vamos começar com um cenário clínico.

Você é intensivista e recebe um paciente da emergência com sepse urinária. A família não está presente e não se sabe o histórico prévio do paciente, que no exame físico está sonolento e com sinais vitais: FC 120 bpm, FR 30 irpm, PA 80 x 40 mmHg e oximetria 85% em ar ambiente.

O que fazer? O primeiro passo é ganhar mais informações (investigação) ao mesmo tempo que um tratamento é instituído (plano terapêutico), pois não há tempo a perder. É necessário:

Acesso venoso profundo, de preferência jugular ou subclávia. Permite rápida infusão de líquidos, início de aminas, sedação e antibióticos e, nestes acessos, monitorização da PVC e SvO2, parâmetros úteis para entendermos volemia e perfusão.
Monitorização contínua e invasiva da PA, a chamada “PAM”.
Infusão antibióticos em até 1 hora da apresentação clínica, pois há critérios para sepse grave.
Bolus cristaloide (SF 0,9% ou Ringer) 20 a 30 ml/kg. Use mais no paciente séptico e menos no cardiopata congesto.

Segundo passo: avalie as metas de perfusão. Os parâmetros mais utilizados são:

PAM ≥ 65 mmHg: é o mais importante. Se a reposição inicial de volume não for suficiente ou se houver hipotensão profunda (PAS < 70 mmHg), considere iniciar noradrenalina enquanto o volume entra.
Pressão venosa central (PVC) 8-12 mmHg.
Débito urinário ≥ 0,5 mL/kg/hora.
Saturação central de oxigênio venoso (SvO2, do cateter venoso profundo) ≥ 70%, ou venosa mista (Swan-Ganz) ≥ 65%.
Normalização do lactato sérico: aqui cabe uma observação. Ao contrário dos parâmetros anteriores, o lactato não cai imediatamente, devendo ser acompanhado nas primeiras 3 a 6 horas após o início do tratamento.
Exame físico: o enchimento capilar periférico é o parâmetro com melhor resultado nos estudos do choque circulatório. Leia nossa revisão sobre o tema!

Terceiro passo: você conseguiu boa perfusão? Se sim, é só seguir com tratamento para doença de base, no caso ilustrado, sepse. Se não, é hora de avançar nos seus conhecimentos hemodinâmicos. A pergunta é: cabe mais volume? A resposta a esta pergunta já foi tema de revisão nossa e segue do mais simples para menos invasivo.

Tabela 1: manobras para avaliação da volemia no paciente em choque circulatório

Elevação passiva das pernas	Método simples e fácil. O aumento da PA é sinal positivo para prova de volume. Obs: o sinal foi descrito com avaliação do débito cardíaco, mas pode ser feito com PA quando não houver monitor de DC.
PVC	Você até pode usar o valor estático, mas a maior utilidade é o valor dinâmico: a medida em que o volume entra, observe se PVC aumenta. Quanto mais rápida essa ascensão, menos volume é indicado.
Variação respiratória da PA (deltaPP)	Foi estudada em pacientes sedados em ventilação mecânica controlada e ritmo sinusal. Necessita de monitorização invasiva da PA. Variações acima 11-13% estão associadas com resposta a volume.
Veia cava inferior	Antes um parâmetro estático da ecocardiografia, hoje assume papel maior com o ultrassom “poin-of-care”. Deve ser avaliado o diâmetro e a variação respiratória. Cava < 2cm e variando > 50%, sinal que pode caber volume. Fica prejudicado em pacientes com PEEP alta ou ICFER.
Pressão capilar pulmonar (PCAP OU POAP)	Considerado padrão-ouro da volemia, requer uso de monitorização hemodinâmica invasiva (Swan-Ganz). Está reservada para os cenários mais difíceis, onde há choque, insuficiência cardíaca e renal.

A decisão agora ficou mais fácil: se as provas acima mostrarem que “cabe volume”, faça e ao final reavalie a perfusão.

Se não houver necessidade de mais volume, e ainda assim persistirem os sinais de má perfusão, será necessário avaliar o débito cardíaco, pois pode ser “falta de bomba”.

Quarto passo: como monitorar o débito cardíaco

O padrão ouro para monitorização do débito cardíaco é o cateter de termodiluição, ou Swan-Ganz. Ele está indicado nas situações onde há choque circulatório, com uso de nora, associado à disfunção cardíaca e/ou renal, de modo que estimar a volemia e o DC se torna mais difícil pelos sinais clínicos ou pelas manobras citadas na tabela 1.

Como sua inserção e manuseio estão relacionados a riscos como complicações do acesso (sangramento e infecção), plaquetopenia e lesão da artéria pulmonar, tem-se buscado formas menos invasivas para medir ou estimar o DC. A tabela 2 mostra os métodos mais utilizados até então.

Tabela 2: principais métodos para estimar o débito cardíaco

Cateter termodiluição (Swan-Ganz)	Padrão-ouro, permite fazer cálculos e definir padrão do choque bem como monitorar o DC, a SvO2 (marcador de perfusão) e a PCAP (volemia), orientando as melhores intervenções a serem feitas no choque. Riscos inerentes ao acesso vascular e à permanência do cateter em artéria pulmonar.
Vigileo	Monitor que pela curva da PAM radial estima o débito cardíaco e calcula o deltaPP. Com isso, fornece informações se há necessidade de inotrópico e/ou volume. Contudo, a medida é estimada por curva que leva em consideração idade, peso e altura e, como tal, está sujeito a falhas. Por isso, o melhor uso não são os valores absolutos, mas sim como eles se modificam com intervenção. Por exemplo, se você administra volume e o DC sobre, bom sinal. Se não, “segura a mão” no volume!
LiDCO	É um método que se apoia na infusão de lítio entre um acesso venoso profundo e o arterial para monitorar o débito cardíaco. A partir de outras informações, como PVC e SvO2, calcula resistência vascular de modo semelhante ao Swan-Ganz. As críticas são pela infusão do lítio e a necessidade de calibração frequente.
PiCCO	De modo similar ao LiDCO, mede o DC entre o acesso venoso profundo e o arterial. Contudo, utiliza a termodiluição, semelhante ao Swan-Ganz. Além das medidas como o DC, é capaz de estimar volemia e a água extrapulmonar (edema pulmonar). As críticas são por também depender e calibração e pequenas interferências na curva arterial podem afetar as medidas.
Ecocardiograma	Muito útil, avalia diretamente a função miocárdica. Através do doppler na veia cava, estima também a volemia. O problema é que para uso contínuo, necessita de posicionamento como transesofágico, o que na prática não se mostrou bom. Além disso, o cálculo do débito mesmo requer a medida do trato de saída do VE, e uma pequena variação, de 1 mm que seja, já interfere no resultado. Por isso, cresce o uso como “point-of-care” no qual o intensivista avalia variações na cava e na contração do VE ao longo do plantão após cada medida ou intervenção.

*Lembrando que falamos muito em débito cardíaco, mas é comum normatizá-lo pela superfície corporal, gerando o índice cardíaco.

Vamos então voltar ao nosso paciente. Ele foi intubado e, após o volume inicial, permaneceu hipotenso, necessitando de nora. Agora a PA está 120 x 80, mas o paciente permanece oligúrico, com lactato de 5 mmol/L e enchimento capilar lento. O que fazer?

Considere que o CTI de vocês dispõe apenas de acesso venoso profundo, PAM e um ultrassom portátil. Na Tabela 3, há diferentes medidas e a resposta mais apropriada a cada uma.

Tabela 3: conduta hemodinâmica no choque circulatório

PVC	Cava	VE	Conduta
Normal ou ↑	Normal ou ↑	↓	Inotrópico
↓	↓	N	Volume
Normal ou ↑	↓	N	Volume*
↓	↓	↓	1º Volume Se VE não responder, inotrópico.

*Uma PVC pode estar falsamente alta quando há aumento nas pressões intratorácicas, como no uso da PEEP. Por isso, mais importante que valor estático é resposta à volume. Se subir demais com reposição, é hora de parar.

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