Abordagem ao paciente com hipoxemia aguda e grave

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Em um plantão de terapia intensiva, quem nunca se deparou com um paciente que mesmo colocado a 100% continua saturando mal? A hipoxemia aguda e grave é um evento potencialmente fatal e requer ação imediata do plantonista. Um artigo de revisão recente na Current Opinion in Critical Care abordou o assunto e fizemos um esquema prático para vocês.

Não há uma definição formal de hipoxemia aguda e grave. Os autores sugeriram uma P/F < 80, mas há outros que trabalham com P/F < 60 ou P/F < 150.

A abordagem prática requer três ações imediatas:

1. Identificação e tratamento da causa da hipoxemia aguda e grave
2. Melhorar a oferta/entrada de O2
3. Prevenir lesões secundárias pela ventilação mecânica e por uma FiO2 muito alta (> 60%)

Após estas medidas iniciais, institua uma ventilação protetora conforme diretriz de SARA:

• Baixo volume corrente (ideal < 6, aceitável 4-8 ml/kg)
• Pressão platô < 30 cmH2O
• Aumento da PEEP
• “Driving pressure” ≤ 15 cmH20 → esse é conceito novo! A diferença entre a pressão inspiratória de platô e a PEEP não deve ultrapassar 15 cmH2O, para evitar trauma por volutrauma

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E se mesmo assim a P/F continuar abaixo de 60-100? Neste momento, as opções que temos estão listadas na figura abaixo. A posição prona é a medida com melhor evidências, com uma metanálise mostrando melhor prognóstico com baixo risco de complicações em centros treinados, pacientes com P/F < 150 e mantendo posição prona > 12h/dia. Para as demais recomendações, mais estudos são necessários.

*A escolha da PEEP ideal continua sendo motivo de controvérsia.  Uma parte dos autores defende que se deva usar a PEEP mínima para manter FiO2 < 60%, evitando toxicidade pelo O2. Por outro lado, um grupo ligado aos pesquisadores brasileiros do Prof Amato, vem demonstrando que a estratégia de PEEP alta, próximo 15 cmH2O, mantém os alvéolos “abertos” e reduz a inflamação por ciclos de colapso/abertura repetidos. O desafio está em achar qual a melhor forma de calcular a “PEEP ideal”. Antigamente, usávamos a PEEP que estivesse relacionada com melhor complacência ou a melhor P/F. Até uma PEEP guiada pela imagem do pulmão na TC já foi usada.

**Modernamente, crescem os trabalhos com monitorização da pressão pleural através de um cateter posicionado no esôfago e calculando a PEEP necessária para equilibrar a pressão pleural (pressão transpulmonar). O ideal é manter a pressão transpulmonar < 10 cmH2O. No artigo de revisão citado por nós, o autor também elogia muito a impedância torácica como método de avaliar relação ventilação/perfusão de modo regional e recomendamos um artigo de revisão específico sobre o tema.

***O ponto central das manobras de recrutamento é conseguir reduzir o atelectrauma sem causa superdistensão (overdistention) alveolar. Os pacientes com melhor chance de resposta são aqueles com:

• Doença difusa
• Fase precoce da SARA (primeiros 5 dias, antes formação fibrose)

Outro aspecto crucial é que nada adianta recrutar e depois deixar uma PEEP baixa, porque todos os alvéolos voltariam a colapsar. É importante o uso de manobras para escolha da PEEP ideal, sendo a estratégia do Open-Lung a recomendada pelo Prof Amato. Outro aspecto é se certificar que não haja fuga de ar do sistema, incluindo aspiração, pois do contrário é necessário repetir o recrutamento. O recrutamento pode ser feito no paciente em posição supina ou prona e há duas manobras principais:

• “Sustentada”: faz-se pausa com pressão a 40-45 cmH2O por 40-45 segundos.
• “Incremental”: mantém-se driving pressure em 15 cmH2O e vai subindo a PEEP até 45 cmH2O, depois retornando ao ponto no qual a PEEP obteve melhor P/F e driving pressure. Esta opção é considerada de melhor tolerabilidade hemodinâmica.

Lembre de monitorar condições hemodinâmicas, CO2 e imagem pulmonar (Rx ou US), pelo risco de pneumotórax. O CO2 idealmente deve ser avaliado por gasometria, mas um capnógrafo é bem útil durante a manobra.

Outras informações importantes:

• Uso de vasodilatadores pulmonares: reservados para pacientes com hipertensão pulmonar prévia e/ou falência do VD. O cor pulmonale também pode ocorrer de modo “agudo” pelas altas pressões intratorácica utilizadas na VM do paciente com SARA. São considerados fatores de risco para cor pulmonale agudo:
  • Pneumonia como causa da SARA
  • Pressão transpulmonar > 18 cmH2O
  • P/F < 150
  • pCO2> 48 mmHg

Neste subgrupo, defende-se uma estratégia “poupadora” do VD, mantendo pressão platô < 30 cmH2O, pressão transpulmonar < 18 cmH2O, pCO2 < 48 mmHg e uso de posição prona.

• Modos alternativos de ventilação: a ventilação de alta frequência (high-frequency oscillatory ventilation) mostrou resultados piores que a VM convencional. Por outro lado, alguns autores defende a airway pressure release ventilation (APRV) e o BiLevel, porém ambos ainda sem estudos controlados para comprovar eficácia.
• A ECMO venovenosa continua sendo a última terapia de resgate, caso a hipoxemia não responda a nenhuma das medidas anteriores e foi peça fundamental na última epidemia de H1N1.

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Referências:

• Acute life-threatening hypoxemia during mechanical ventilation. Current Opinion in Critical Care: December 2017 – Volume 23 – Issue 6 – p 541–548. doi: 10.1097/MCC.0000000000000459. EMERGENCIES IN CRITICAL CARE: Edited by Christopher W. Seymour