ACC 2024: Bomba de fluxo microaxial transvalvar percutânea em choque cardiogênico

Um em cada dez pacientes pós Infarto agudo do miocárdio (IAM) com supra ST desenvolvem choque cardiogênico e apresentam 50% de mortalidade. 

A bomba de fluxo microaxial (BMA) Impella CP é uma bomba extra-corpórea que fica conectada a um cateter arterial localizado no ventrículo esquerdo (VE), passado via percutânea, que bombeia o sangue arterial do VE para a aorta, fazendo o papel da contratilidade miocárdica com débito de 4,3 L/minuto. 

ACC 2024: Confira os destaques do congresso do American College of Cardiology

Métodos do estudo

O DanGer-Shock foi um estudo multicêntrico (Dinamarca, Londres e Alemanha) randomizado, controlado e aberto, cuja hipótese seria a de que o uso rotineiro da BMA Impella CP associado aos cuidados padrão preconizados nas diretrizes em pacientes pós IAM com supra ST e choque cardiodiogênico resultaria em menor mortalidade em comparação com o tratamento padrão de forma isolada. 

O desfecho primário foi morte por todas as causas em 180 dias e, os desfechos secundários foram: 

– Composto de: Escalonamento terapêutico para assistência mecânica de curta ou longa duração, transplante cardíaco OU morte por todas as causas em 180 dias; 

– Dias de vida extra-hospitalar em 180 dias 

O tamanho amostral foi calculado, assumindo uma mortalidade de 60% para o tratamento padrão e de 42% para o grupo BMA, com erro alfa de 0,05 e beta de 0,8, chegando ao número de 360 pacientes. 

Critérios de inclusão: IAM com supra ST, hipotensão ou hipoperfusão, fração de ejeção do VE (FEVE) < 45%, randomização assim que o choque fosse diagnosticado. 

Critérios de exclusão: coma/parada cardíaca, disfunção do ventrículo direito, complicação mecânica do IAM. 

Dos 1211 candidatos elegíveis foram randomizados 360 pacientes, 1:1, para BMA e tratamento padrão por intenção de tratar, resultando em 179 e 176 pacientes em cada grupo, respectivamente. 

Os pacientes tinham média de idade de 69 anos, 79% homens, média de 4 horas entre o IAM e a randomização, média de FEVE 25%, média de PAS 82 mmHg, média de lactato 4,5 mmol/L; em 72% a lesão culpada era artéria descendente anterior ou tronco da coronária esquerda e 72% tinham doença multiarterial. No grupo tratamento padrão, houve 19% de ECMO-VA, 5% de Impella 5.0 e 2% de Impella CP; já no grupo BMA, havia 95% de Impella CP, 12% de ECMO-VA e 4% de Impella 5.0. A taxa de revascularização foi semelhante em ambos os grupos. 

Resultados

Desfecho primário

A taxa de mortalidade em seis meses foi de 45,8% (BMA) vs 58,5% (padrão), HR 0,74 IC 95% [0,55-0,99], p 0,04), com redução absoluta de risco de 13% e NNT 8. 

Desfecho secundário

– Escalonamento para assistência mecânica de curta ou longa duração, transplante cardíaco OU morte por todas as causas em 180 dias: 52,5% (BMA) vs 63,6% (padrão), HR 0,72 (IC 95% 0,55-0,95), sem significância estatística. 

– Dias de vida extra-hospitalar em 180 dias: 82 (BMA) vs 73 (padrão); 

média de dias de internação: 23% (BMA) vs 11% (padrão) diferença média de 8 dias (-8 a 25). 

Em análise pré-especificada de subgrupos, houve diferença estatística em benefício do grupo intervenção apenas em pacientes com pressão arterial média (PAM) ≤ 63 mmHg (0,61 IC [0,41-0,92]), naqueles com ≥ 1 artérias doentes (0,68 IC [0,49-0,94]) e homens. 

O percentual de eventos adversos foi maior no grupo intervenção: sangramento moderado ou grave (21,8 x 11,9%), isquemia de membro inferior (5,6 x 1,1%), diálise (41,9 x 26,7%), AVC (3,9 x 2,3%) e sepse (11,7 x 4,5%), seno o NNH de 6. 

Conclusão e mensagem prática

Dessa forma, podemos concluir que a terapia rotineira com BMA de pacientes com choque cardiogênico pós IAM com supra ST reduziu morte por todas as causas, porém, foi associada a maior risco de eventos adversos não fatais. Mas, como explicar a taxa maior de disfunção renal (potencialmente fatal) no grupo intervenção cuja mortalidade foi menor? É provável que esse resultado seja justificado pela mortalidade mais precoce dos pacientes do grupo tratamento padrão e pela nefropatia secundária a hemólise induzida pela BMA. Além disso, é possível inferir que o benefício da intervenção se deveu ao tratamento de pacientes mais graves, com choque cardiogênico e hipotensão (PAM ≤ 63 mmHg), mais de uma artéria acometida e em homens (possivelmente devido ao tamanho calibroso do cateter na artéria femoral). 

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