Angioplastia por infarto: Aspirina ou clopidogrel após dupla antiagregação? 

Nos últimos anos tivemos grandes avanços no tratamento da síndrome coronariana aguda (SCA) e a melhora na qualidade dos stents farmacológicos trouxe excelentes resultados, com redução da ocorrência de trombose e de estenose tardia.  

Quando o paciente é submetido a intervenção coronária percutânea (ICP) com colocação de stent no contexto de doença aguda indica-se a dupla antiagregação plaquetária (DAPT) com aspirina e um inibidor de P2Y12 por pelo menos 1 ano. O objetivo é reduzir a ocorrência de trombose precoce e recorrência de eventos isquêmicos.  

Após esse período recomenda-se monoterapia, geralmente com aspirina. A diretriz europeia de 2023 recomenda tratamento preferencial com um inibidor de P2Y12 em pacientes sem novo evento em 3-6 meses de DAPT e que não tem risco isquêmico alto. Também considera que um inibidor de P2Y12 pode ser alternativa a aspirina no tratamento de longo prazo.  

Boa parte dos dados em que se baseia essa recomendação vem de estudos antigos que incluem pacientes com doença coronária crônica, havendo poucos dados em relação a SCA especificamente. Assim, foi feita uma revisão sistemática e metanálise para avaliar a efetividade e segurança do clopidogrel, um inibidor de P2Y12, comparado a aspirina em pacientes com SCA e angioplastia com stent farmacológico. 

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Métodos do estudo e população envolvida 

Foi feita busca nas principais bases de dados com inclusão de estudos controlados e randomizados e estudos observacionais que avaliaram a efetividade ou segurança do clopidogrel comparado a aspirina como monoterapia após o período de DAPT em pacientes adultos com SCA que foram submetidos a ICP com stent farmacológico. 

Os desfechos de efetividade foram MACE e seus componentes individuais (infarto agudo do miocárdio (IAM), acidente vascular cerebral isquêmico (AVC) e mortalidade), trombose de stent, revascularização coronária e internação por angina instável. Os desfechos de segurança foram sangramento total, maior, menor ou fatal, eventos adversos (EA) relacionados ao tratamento, EA graves, retirada do estudo, descontinuação da medicação ou mudança de medicação. 

Pacientes com angioplastia após o evento agudo ou que receberam ticagrelor ou prasugrel foram excluídos. 

Resultados 

Na análise final, foram incluídos três estudos, sendo 1 ensaio clínico controlado e randomizado (HOST-EXAM) e dois estudos observacionais de coorte retrospectivos. O número de pacientes do HOST-EXAM era 3.921 e dos estudos observacionais de Park e Sim eram 1.341 e 1.819, respectivamente. Na análise foram incluídas 4 publicações que se referiam ao estudo HOST-EXAM. 

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Houve algumas diferenças em relação às definições de MACE e apenas o estudo de Sim descreveu as características de base dos pacientes com SCA. Os outros dois descreveram as características de base das populações primárias, que incluiu tanto pacientes com SCA como com doença estável. Além disso, os estudos observacionais fizeram ajustes estatísticos para controlar os possíveis fatores de confusão.  

Os estudos observacionais relataram uso de DAPT por 12 meses antes da troca para monoterapia. Já a duração de DAPT no HOST-EXAM foi de 6-18 meses. Os estudos foram heterogêneos em relação à duração do tratamento, que variou de 12 a 36 meses, e tempo de seguimento após o período de DAPT. O HOST-EXAM teve um período estendido de seguimento, com duração mediana de 5,8 anos. 

A dose de clopidogrel era 75 mg 1x ao dia e da aspirina 100 mg 1x ao dia e todos os pacientes receberam stent farmacológico. A proporção de IAM com supra de ST foi de 23,6% a 53,2% e de SCA sem supra de ST foi de 26,8% a 53,6% nos estudos observacionais. No HOST-EXAM a proporção de pacientes com angina instável ou IAM sem supra foi de 64,3% a 74,4%.  

Em relação aos resultados, apenas 1 dos estudos mostrou benefício do clopidogrel em relação a aspirina, com menor ocorrência de MACE no seguimento de 24 meses. Já na metanálise, o clopidogrel mostrou redução de 28% no risco de MACE comparado a aspirina (HR 0,72; IC95% 0,54-0,98). 

Não houve diferença de sangramento nos estudos avaliados individualmente ou na metanálise (HR 0,92; IC95% 0,68-1,24). Os outros eventos adversos foram muito poucos ou não relatados nos estudos. 

Comentários e conclusão 

Essa metanálise incluiu apenas 3 estudos, todos realizados na Coreia do Sul. O tempo de seguimento foi variável e apenas um encontrou diferença na ocorrência de MACE, com benefício de clopidogrel em relação a aspirina. A avaliação da metanálise também mostrou benefício estatisticamente significativo da medicação.  

Em relação a segurança, não houve diferença na ocorrência de sangramento. Porém, houve uma tendência a menor ocorrência, sem diferença estatística, no grupo clopidogrel avaliado no seguimento estendido do HOST-EXAM. 

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Esta é a primeira revisão e metanálise que avaliou uso de monoterapia com clopidogrel comparado a aspirina no longo prazo em pacientes com SCA tratados com angioplastia.  

Apesar de os estudos terem boa qualidade e baixo risco de viés, houve diversas limitações, como o baixo número de estudos incluídos e o fato de todos terem sido realizados na Coreia do Sul, o que limita a generalização dos resultados. Além disso, em relação a segurança, não foram incluídos sangramento menor ou não maior clinicamente relevantes.  

Parece que clopidogrel leva a menor ocorrência de MACE sem aumentar sangramento, porém mais estudos randomizados e multicêntricos são necessários.