No segundo dia do Congresso Brasileiro de Cardiologia (SBC 2025) foi apresentada a nova diretriz de Dislipidemia, que trouxe novidades no diagnóstico, estratificação de risco e tratamento da doença.
Inicialmente foi reforçada a importância da dislipidemia na ocorrência de eventos cardiovasculares e sua alta prevalência na população brasileira avaliada em diversos estudos. Além disso, também foram mostrados dados sobre o aumento do número de morte relacionadas a LDL elevado nas últimas décadas e como os pacientes são subtratados, com boa parte deles não atingindo as metas estabelecidas, seja por não saberem que tem alto risco cardiovascular, seja por estarem com medicação não otimizada.
Diagnóstico
Em relação ao diagnóstico das dislipidemias foi reforçado que os exames não precisam ser coletados em jejum, exceto quando o triglicérides (TG) apresenta valores maiores que 440mg/dL, situação na qual o exame deve ser repetido em jejum, para confirmar a alteração.
Além disso, foi reforçado que níveis de TG muito aumentados interferem no resultado do LDL, calculado a partir de fórmulas específicas. O corte para o TG ficou estabelecido em 150mg/dL quando em jejum e 175mg/dL quando sem jejum.
Já os valores de LDL, não HDL, Apolipoproteína B (apoB) e lipoproteína(a) são semelhantes em jejum ou sem. Houve mudanças nos cortes de LDL e não HDL para os pacientes de baixo risco, agora com valores de corte de 115mg/dL e 145mg/dL respectivamente. Pacientes de risco intermediário tem valores de corte de LDL e não HDL de 100mg/dL e 130mg/dL, risco alto de 70mg/dL e 100mg/dL, muito alto de 50mg/dL e 80mg/dL e risco extremo de 40mg/dL e 70mg/dL.
A apoB também tem valores de corte específicos a depender do risco: quando baixo o corte é 100mg/dL, intermediário é 90mg/dL, alto 70mg/dL, muito alto 55mg/dL e extremo 45mg/dL. Por fim, os cortes para considerar Lp(a) alterada são 75nmol/L ou 30mg/dL.
A apoB foi incluída como forma de diagnóstico de dislipidemias e estratificação de risco por ter grande correlação com o LDL e caso o TG seja muito alto por exemplo, a apoB é um bom preditor de eventos e pode ser considerada como escolha para diagnóstico. Caso o TG seja muito alto e não haja disponibilidade de dosagem de apoB, sugere-se a avaliação pelo valor do colesterol não HDL.
Já a Lp(a) deve ser dosada pelo menos uma vez na vida em todos os pacientes. Ela é determinada geneticamente e não apresenta variação ao longo do tempo. Quando o paciente tem valores acima do corte citado, seu risco cardiovascular é aumentado.
Risco
Em relação a estratificação de risco, o escore escolhido foi o escore PREVENT.
Os pacientes são classificados em risco baixo, intermediário, alto, muito alto ou extremo. Pacientes com histórico de múltiplos eventos cardiovasculares maiores ou um evento cardiovascular maior associado a duas ou mais condições de alto risco são classificados como tendo risco extremo.
Evento cardiovascular maior foi definido como síndrome coronariana aguda (SCA) recente (últimos 12 meses), histórico de infarto agudo do miocárdio (IAM), de acidente vascular cerebral (AVC) isquêmico ou doença arterial periférica sintomática.
Condições de alto risco foram definidos como idade maior ou igual a 65 anos, hipercolesterolemia familiar, histórico de cirurgia de revascularização miocárdica ou intervenção coronária percutânea fora de evento, diabetes, hipertensão, doença renal crônica, tabagismo, LDL persistentemente elevado apesar de terapia otimizada ou evento aterosclerótico há menos de 2 anos.
Pacientes com doença aterosclerótica significativa ou evento aterosclerótico manifesto, escore de cálcio maior que 300 ou diabetes com estratificadores de muito alto risco ou pelo menos 3 estratificadores de risco são classificados como de muito alto risco.
Os estratificadores de alto risco no diabetes são diabetes há mais de 10 anos, história familiar de doença coronária prematura, síndrome metabólica, hipertensão arterial, tabagismo ativo, neuropatia autonômica cardiovascular incipiente, retinopatia diabética não proliferativa leve, doença renal de alto risco, escore de cálcio entre 10 e 300, placa em carótida menor que 50%, angiotomografia de coronárias com placa menor que 50% ou aneurisma de aorta abdominal.
Já os estratificadores de muito alto risco no diabetes são divididos pelo tipo de pacientes
- Sem evento cardiovascular aterosclerótico manifesto prévio de muito alto risco: 3 ou mais estratificadores de alto risco, diabetes tipo 1 com mais de 20 anos, iniciado após os 18 anos, estenose maior que 50% em qualquer território vascular, risco aumentado por doença renal, hipercolesterolemia grave (colesterol total maior que 310mg/dL ou LDL maior que 190mg/dL), neuropatia autonômica cardiovascular instalada ou retinopatia diabética não proliferativa moderada ou grave, proliferativa ou evidência de progressão.
- Com evento cardiovascular aterosclerótico manifesto prévio: SCA, IAM antigo ou angina estável, AVC isquêmico ou ataque isquêmico transitório, revascularização coronariana, carotídea, renal ou periférica, insuficiência vascular periférica ou amputação de membros.
Pacientes de alto risco são os com escore de risco calculado ≥ 20% em 10 anos, pacientes com risco intermediário e mais um fator agravante de risco, portadores de aterosclerose subclínica, LDL ≥ 190mg/dL, diabetes em homem ≥ 50 anos, mulher ≥ 56 anos, 1 ou 2 estratificadores de alto risco, sem estratificadores de muito alto risco, Lp(a) > 180mg/dL.
Pacientes de risco intermediário são os com risco calculado entre 5 e 20% em 10 anos, sem agravantes de risco, risco calculado baixo (< 5% em 10 anos) com presença de agravante de risco, diabetes em homens com < 50 anos, mulheres < 56 anos, sem estratificadores de alto ou muito alto risco, LDL entre 160 e 189mg/dL.
Pacientes de baixo risco são os com risco calculado < 5% em 10 anos, com ausência de agravantes de risco e ausência de diabetes.
Tratamento
O tratamento é individualizado para as metas do paciente, a depender do risco. As metas são os valores de corte comentados no início.
Todos os pacientes têm indicação de tratamento não farmacológico, com ajustes da dieta, cessação de tabagismo, controle de peso, realização de atividade física, entre outros.
Já o tratamento farmacológico consiste da utilização de estatinas, ezetimibe, acido bempedoico, terapia anti-PCSK9, que inclui os anticorpos monoclonais por via subcutânea a cada 2 ou 4 semanas, como evolocumabe e alirocumabe, e o siRNA inclisirana, também via subcutânea a cada 6 meses.
A estatina continua sendo a primeira escolha de tratamento. Pacientes com meta de redução de LDL de pelo menos 50% do basal já podem iniciar o tratamento com estatina de alta potência ou estatina associada a ezetimibe. Quando não se atinge a meta com a terapia citada, intensifica-se a terapia com ezetimibe, caso ainda não esteja em uso, ou com anti-PCSK9.
Para os intolerantes a estatina que não atingem o alvo com ezetimibe, recomenda-se intensificar a terapia com ácido bempedoico.
Para hipertrigliceridemia os fármacos são outros, também abordados na diretriz.
Outros pontos
Também abordados na diretriz foram em relação a interações medicamentosas, pacientes intolerantes a estatinas e populações específicas, como de pacientes com insuficiência cardíaca, pacientes com HIV, diabetes, hipotireoidismo, doença renal crônica, obesos, idosos.
Confira aqui outras diretrizes publicadas no Congresso Brasileiro de Cardiologia!
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